骨质疏松风险因素和高危人群筛查
骨质疏松是一种静悄悄的疾病，而骨质疏松性骨折则是“沉默的杀手”。骨质疏松症早期没有特异性症状，中老年人无法感觉骨量在慢慢流失。当出现腰酸背痛、腰弯驼背、身高变矮、甚至发生脆性骨折时，骨质疏松已经进入中晚期。
一旦发生骨折，肺部感染和褥疮是最常见的、可危及生命的并发症，死亡率可达10%~20%。目前我国50岁以上人群中，骨质疏松总患病率为15.7%。根据《2013中国骨质疏松骨折防治蓝皮书》，预计未来30年内，骨质疏松性骨折（即脆性骨折）将占所有骨折病例的50%以上。因此，上医治未病，对骨质疏松危险因素的预防，对骨质疏松风险的筛查，以及对脆性骨折风险的预测，具有重要的现实意义。
一、骨质疏松风险的筛查
目前，双能X线吸收测定法（DXA）是诊断骨质疏松的金标准，但由于设备成本高、检查费用贵等原因，不适合作为人群的大规模筛查。我国《原发性骨质疏松症诊治指南》（2011年）推荐两种简易评估方法作为骨质疏松风险评估的初筛工具。第一种是国际骨质疏松症基金会(IOF) 骨质疏松症风险一分钟测试题；第二种是亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OSTA），OSTA=[体重(kg)- 年龄(岁)]×0.2；评价标准<-1为低度风险，<-1~-4为中度风险，<-4为高风险。
这两种自我筛查方法简单易行，但不可避免地存在敏感性和特异性上的局限性。近年来国内一些研究探索联合应用两种以上的工具，其中最常使用的是骨定量超声法（QUS）结合OSTA指数，进行人群骨质疏松的筛查。但目前为止的研究都存在一些共性问题，如纳入评估的指标少，样本量小，尚未开发适合我国人群特点的敏感性和特异性较高的筛查工具，QUS的检测部位及诊断没有统一的标准等。
二、脆性骨折风险的筛查
脆性骨折风险的预测，国内外均采用WHO推荐的骨折风险预测简易工具（FRAX®）（见图1），用于计算10年发生髋部骨折及任何重要的脆性骨折发生概率，为制定治疗策略提供一定的依据。
图1 骨折风险预测简易工具(FRAX®)
1. FRAX®的应用方法
FRAX®工具可以通过以下网址（http://www.shef.ac.uk/FRAX/）获得，其计算参数包括明确的骨折常见危险因素：（1）年龄：骨折风险随年龄增加而增加；（2）性别；（3）低骨密度，使用的是股骨颈的骨密度值，不建议使用非髋部的骨密度；（4）低体质指数：≤19Kg/m2；（5）既往脆性骨折史，尤其是髋部、尺桡骨远端及椎体骨折史；（6）父母髋骨骨折；（7）接受糖皮质激素治疗：任何剂量，口服3 个月或更长时间；（8）抽烟；（9）过量饮酒；（10）合并其他引起继发性骨质疏松的疾病；（11）类风湿性关节炎。
由于缺乏系统的药物经济学研究，所以目前尚无中国依据FRAX结果计算的治疗阈值，临床上参考其他国家的资料。如美国指南中FRAX®工具计算出髋部骨折概率≥3% 或任何重要的骨质疏松性骨折发生概率≥20% 时，视为骨质疏松性骨折高危患者；而欧洲一些国家的治疗阈值髋部骨折概率≥5%。我们在应用中可以根据个人情况酌情决定。
2. FRAX®的适用人群
适用于40~90岁的男女，没有发生过骨折又有低骨量的人群（-2.5＜T 值＜-1.0SD）；＜40岁和＞90岁的个体可分别按40岁或90岁计算。
3. FRAX®的不适用人群
临床上已经诊断骨质疏松，即骨密度T 值低于-2.5，或已经发生了脆性骨折。
4. FRAX®的局限性
跌倒是发生骨折的重要危险因素，但在FRAX计算中没有包括跌倒。此外FRAX工具存在地区及人种差异；现有的FRAX中危险因素的确定来源于北美、欧洲、亚洲、澳洲等多个独立的大样本前瞻性人群研究和大样本荟萃分析，有全球代表性，但FRAX的计算模型中还需要相应国家人群的骨折发生率和人群死亡率的流行病学资料；而目前我国缺乏这样的流行病学资料，因此可能存在小的偏差。
三、筛查工具新进展
1. 骨转换生化标志物
IOF推荐1型胶原N-端前肽（P1NP）和血清1型胶原交联C-末端肽（S-CTX）作为敏感性较好的两个骨转换标志物，前者是骨形成标志物，后者是骨吸收标志物。骨转换标志物的测定有助于早期判断骨转换类型、骨丢失速率、骨折风险评估、干预措施的选择以及疗效监测。但目前存在以下问题：（1）指标的变异性较大影响其在临床的广泛应用；（2）在正常值方面还没有充足的数据支持，现有的正常值数据主要来自健康青年人，缺乏老年人群的资料，这也是指标变异性较大的原因之一；（3）骨转换标志物的影响因素包括昼夜节律、饮食、运动和一些药物。尽管如此，由于能够非常早期监测到骨转换反应，骨转换标志物仍然是一类非常有前景的脆性骨折风险预测工具。
2. 骨折风险预测模型
用于计算10年发生骨折风险的预测工具， 除了在全世界范围通用的FRAX®，还有英国的QFracture评分工具，澳大利亚的Garvan骨折风险计算器。QFracture评分中还包含种族差异、糖尿病和帕金森病。在使用这些工具进行评估的同时，仍需强调详细询问病史和全面体格检查的重要性。研究者们正在不断改进现有预测模型，例如QUS与FRAX®的联合，来源于DXA的骨小梁评分与FRAX®的联合使用。
3.QUS
QUS的优越性在于无放射性、价格低廉、易于携带，除了提供骨量信息外，还可以显示骨力学和结构方面的特性，适合于人群筛查和基层使用。QUS最常测量的两个参数分别是超声声速（speed of sound, SOS）和宽频超声衰减值（broadband ultrasound attenuation, BUA），常用的测量部位依次为跟骨、胫骨、桡骨和指骨。QUS 目前存在的一些问题限制其临床应用。（1）测量仪种类较多，不同仪器测量的部位也不相同，没有标准化的参数或确认方法；（2）QUS正常人数据库有限，尚无统一的诊断标准；（3）缺乏大样本量、随机、双盲、安慰剂对照的临床试验；（4）超声测量的精确性、准确性和可重复性有待提高。虽然目前QUS 尚不能用于骨质疏松症的诊断和药物疗效监测，但将来在大样本量人群中跟骨QUS 结合临床危险因素（clinical risk factors）评估，不失为一种切实可行的骨质疏松风险筛查工具。
4. 诊断工具进展
目前正在研究阶段的新的骨质疏松诊断工具包括参考点压痕法（referencepoint indentation）、傅里叶变换红外分光镜法（fourier transform infrared spectroscopy）、拉曼光谱法（Raman spectroscopy）和核磁共振成像（MRI），其中研究较多的是采用高分辨率MRI 对骨小梁进行定量，具有良好的应用前景。
四、其他骨折危险因素
按照目前的诊断标准，临床上70岁以上老年人中大约有三分之一患骨质疏松，80岁以上人群患病率则超过50%；然而，骨折的老年女性当中，有将近一半的患者可能尚未达到骨质疏松的诊断标准。因此，在评估骨折风险的时候，不能仅凭骨密度测量，众多的临床危险因素也在预测骨折风险中发挥重要作用。实际工作中我们可以发现，绝大多数老年人的骨折发生在跌倒后，因此跌倒是老年人发生骨折最重要的危险因素，远远超越了年龄、性别、低骨密度、糖皮质激素等。
广泛宣传跌倒的危险因素（见表1），采取必要的措施来预防跌倒，是一项简单有效预防脆性骨折的策略。
主要参考文献
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