肾结石评估和治疗

肾结石临床常见，在美国发病率高达 8% 左右，虽然外科治疗技术的提高可以减少并发症、加快恢复时间，却无法预防肾结石的复发。10 年内复发率在 30%～50%。加拿大泌尿科协会强调对肾结石患者进行代谢评估并给予个体化的干预措施来预防复发。我们和大家分享一下具体内容。证据级别：1 级：随机对照研究的 meta 分析或高质量的随机对照研究 2 级：低质量的随机对照研究或高质量前瞻性队列研究的 meta 分析 3 级：高质量的回顾性病例对照研究或病例系列报道 4 级：专家意见推荐程度：A 级：1 级证据结果一致支持 B 级：2～3 级证据一致支持或大部分随机对照研究结果支持 C 级：4 级证据支持或大部分 2～3 级证据支持 D 级：证据不够或证据结论不一致代谢评估（1）首次发现肾结石的患者，都应该进行简单的代谢评估来排除潜在的系统性疾病，评估内容包括尿液分析（可含尿培养）、血清电解质（钠、钾、氯、碳酸氢盐）、血清钙、血清肌酐。（4 级证据，C 级推荐）（2）存在已知危险因素的患者，应该进行深入的代谢评估。（3 级证据，C 级推荐）危险因素包括：年龄 <18 岁；双侧或多发结石；结石反复发生（既往有两次及以上肾结石史）；不含钙的结石（如尿酸结石、胱氨酸结石）；单纯磷酸钙结石；复杂的结石发作史（导致急性肾损伤、败血症、住院）；需要经皮肾镜治疗的结石；孤立肾结石；合并肾功能不全；肾结石合并系统性疾病（如痛风、骨质疏松、肠道疾病、甲状旁腺功能亢进、肾小管酸中毒等）；涉及公共安全的特殊职业（如飞行员、空中交通管制员、警察、军人、消防员）。深入的代谢评估1. 完整的饮食评估 2. 血清检查：肌酐、钠、钾、氯、钙、碳酸氢盐、白蛋白、尿酸、甲状旁腺激素（血清钙升高或正常高值情况下）、维生素 D（血清钙正常低值或甲状旁腺激素升高时）。3. 24 小时尿液排泄检查：尿量、肌酐、钠、钾、钙、镁、尿酸、草酸、枸橼酸、胱氨酸。4. 晨尿检查：尿 PH、尿比重、尿液分析。目前，推荐留取两次 24 小时尿液，可以更准确地识别出代谢异常。当然，至少留取一次 24 小时尿液更重要、也更实用。（3 级证据，C 级推荐）结石分析应该尽量留取患者排出的结石（自行排出或外科手术时取出），并进行结石成分分析。（3 级证据，C 级推荐）通用饮食措施1. 摄水量 建议所有的结石患者摄入足够的水，以达到每日尿量 2.5L（2 级证据，B 级推荐）2. 钙 食物中钙摄入应达到 1000~1200 mg/d。（3 级证据，C 级推荐）如果草酸钙结石患者需要使用钙补充剂，应该与食物同服。（3 级证据，C 级推荐）3. 维生素 D维生素 D 缺乏的草酸钙结石患者，补充维生素 D 是合适的，但建议随访监测 24 小时尿钙排泄以及时发现高钙尿症。（2-3 级证据，C 级推荐）4. 动物蛋白  复发性草酸钙和尿酸肾结石的患者，建议摄入适量（不超量）的动物蛋白，避免高嘌呤食物。（2~3 级证据，C 级推荐）5. 钠 复发性含钙肾结石的患者，每日摄入钠的目标值是 1500 mg，不能超过 2300 mg。（1~2 级证据，B 级推荐）6. 水果和蔬菜 对于肾结石患者而言，富含水果、蔬菜、高纤维的饮食可以起到轻微的保护作用，避免结石形成。（2~3 级证据，C 级推荐）7. 维生素 C不推荐每日使用 1000 mg 以上的维生素 C 补充剂，因为会增加高草酸尿症和肾结石的风险。（2~3 级证据，C 级推荐）基于结石成分的预防措施1. 草酸钙结石或混合性草酸钙 / 磷酸钙结石（1）噻嗪类利尿药已在临床试验中被证实可以减少尿钙排泄，减少钙结石复发。（1~3 级证据，A~B 级推荐）（2）枸橼酸碱可有效增加尿枸橼酸排泄，提高尿 PH 值，减少钙结石复发。（1~3 级证据，A~B 级推荐）（3）尿液尿酸水平正常的患者，使用别嘌呤醇不能预防肾结石。（1~2 级证据，B 级推荐）图 1 草酸钙结石或混合型草酸钙 / 磷酸钙结石的评估和处理 2. 单纯磷酸钙结石 形成单纯磷酸钙结石的患者可能存在远端肾小管酸中毒、髓质海绵肾、原发性甲状旁腺功能亢进、慢性尿路感染、高钙尿症、高磷尿症等潜在原因。远端肾小管酸中毒和髓质海绵肾患者使用枸橼酸钾可以有效增加尿枸橼酸排泄，提高尿 PH 值，减少结石复发。原发性甲状旁腺功能亢进手术治疗可以减少结石形成。反复的尿路感染和磷酸钙结石形成可能是由于产脲酶病原菌的持续存在，应予抗感染治疗。（未分级）3. 尿酸结石尿酸结石的患者，一线治疗方案是碱化尿液至 PH 达到 6.5。别嘌呤醇可以用于高尿酸血症或高尿酸尿症的患者。（1-3 级证据，B 级推荐）图 2 尿酸结石的评估和处理 4. 胱氨酸结石胱氨酸结石患者，起始治疗方案是碱化尿液至 PH 达到 7.0-7.5。硫醇类药物应该作为二线治疗方案。（3-4 级证据，C 级推荐）图 3 胱氨酸结石的评估和处理 5. 鸟粪石（感染石）鸟粪石继发于产脲酶病原菌导致的尿路感染。外科手术取石是标准治疗。低剂量抗生素抑菌可用来预防复发，但需考虑细菌耐药的风险。（未分级）总之，为了预防肾结石复发，我们需要定期（半年到一年）对患者进行详细的代谢评估、专业的饮食指导和个体化的药物治疗。

作者：JIANG YING
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