多重用药老人精简处方千万不能停用他汀！最新研究揭示停用后果有多严重
老年人常多病缠身，不可避免要吃很多药。药吃太多又会引起新的健康问题，精简处方受到关注。但是，2021年6月，发表在《JAMA Netw Open》的一项回顾性、基于人群的队列研究提示，多重用药老人精简处方千万不能把他汀给减了。
预期寿命提高无疑是21世纪最高的成就之一。与此同时，人口老龄化导致受到合并症影响的人越来越多。后者，即多种健康问题并存，实际上是老年患者的普遍现象，并且导致生活质量降低。
几乎不可避免，合并症意味着需要多药治疗。然而，同时暴露于多种慢性疾病和多重用药，可能产生不良临床结局，如认知障碍和由于药物-药物相互作用引起的药物不良反应。在这种情况下，处方精简愈发受到关注，即逐渐减少或停止药物，尽量减少多重用药，改善患者的健康结局。然而，根据几项随机临床研究，虽然处方精简似乎可以减少不合理药物使用，但其对住院和生存等临床终点指标的影响，仍不确定。
他汀类药物是西方国家使用最广泛的处方药，也是心血管疾病一级和二级预防的关键组成药物。然而，由于种种原因，随机临床研究常会排除临床状况较差的患者，这意味着他汀类药物对虚弱患者（如多重用药患者）是否以及在多大程度上能预防心血管疾病的作用，尚不清楚。当然，这意味着我们也无法预测多重用药的患者精简他汀类药物处方的影响。
发表在《JAMA Netw Open》的该项研究，在接受多重用药的老年患者队列中，评估了停用他汀类药物同时维持其他药物治疗的临床意义。
这项回顾性、基于人群的队列研究纳入意大利伦巴第地区29047名65岁或以上的居民，这些居民从2013年10月1日起持续服用他汀、降压药、降糖药和抗血小板药物，直至2015年1月31日，随访至2018年6月30日。使用意大利伦巴第地区的医保数据库收集数据，于2020年3月～11月进行数据分析。
对队列成员随访以确定停用他汀的患者。在该组中，将在停用他汀的前6个月内继续维持其他药物治疗的患者与既未停用他汀也未停用其他药物的患者，按照1:1进行倾向评分匹配。
对停用和维持他汀类药物的患者，从最初停药随访到2018年6月30日，以估计与停用他汀相关的致命和非致命性结局的风险比（HR）和95% CI。
整个队列包括29047名暴露于多重用药的患者（平均[SD]年龄76.5[6.5]岁；18257[62.9%]名男性）。其中，5819人（20.0%）停用他汀类药物同时维持其他药物治疗，其中4010人（68.9%）与对照组相匹配。
停药组的平均（SD）年龄为76.5（6.4）岁，2405（60.0%）名男性，506（12.6%）名的多源合并症评分（Multisource Comorbidity Scores）为4或5。
在维持组中，平均（SD）年龄为76.1（6.3）岁，2474（61.7%）名男性，482（12.0%）名多源合并症评分为4或5。
与维持组相比，停药组患者因心衰住院（HR，1.24；95% CI，1.07～1.43）、任何心血管结局（HR，1.14；95% CI，1.03～1.26）、任何原因导致死亡（HR1.15；95% CI，1.02～1.30）以及任何原因紧急入院（HR，1.12；95% CI，1.05～1.19）的风险增加。
由此，作者认为，在这项针对多重用药患者的研究中，在维持其他药物治疗的同时停用他汀，致命和非致命性心血管结局长期风险增加。
该大规模基于人群的观察性调查显示，停用他汀增加的风险并非微不足道，与维持所有药物相比，停用他汀类与风险增加12%（全因急诊入院）至24%（心力衰竭）相关。另一方面，简化这些患者的多药负担，并没有显著减少因神经原因急诊就诊的频率。
在较年轻和年长患者、男性和女性、临床表现轻微或严重的患者中，无论他汀是一级还是二级心血管预防，均存在这一情况。
大量的研究已经证实，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平升高会增加动脉粥样硬化斑块和随后血管疾病的风险。一些降脂治疗的随机临床试验表明，降低LDL-C水平可降低动脉粥样硬化心血管事件的风险。另一方面，研究表明，在接受他汀的患者中，LDL-C水平低于100 mg/dL后停药，其血脂异常复发率高于维持治疗者。最后，令人信服的证据表明，停止他汀会导致高危患者不良结局，即急性冠脉综合征患者、缺血性卒中患者或血管手术患者。所有这些证据都与该研究停止降脂治疗可导致不良后果的结论一致。
该项研究再次提醒多重用药的老年患者，停用他汀可能并非明智之举！
（选题审校：何娜 编辑：常路）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）
参考资料：
JAMA Netw Open. 2021 Jun 1;4(6):e2113186.
Cardiovascular Outcomes and Mortality Associated With Discontinuing Statins in Older Patients Receiving Polypharmacy
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34125221/