经久不愈的瘘管，久治不愈的根管
去髓术与根管治疗是牙髓病治疗的主要方法，临床上如病例选择合适，操作精细无误，则成功率较高，国内外文献报道成功率为74％～97％。成功率的差异主要在于病例的选择、治疗中的技术水平及疗效评定标准不一；而使用不同的药物治疗及不同的根充剂充填，对疗效的影响则是次要的因素。
分析去髓术与根管治疗后的失败原因，有助于对治疗中的某些方法加以改进，不断的总结经验，吸取教训，以提高治疗水平。此外，对治疗失败病例是否能重新治疗，也能够作出正确的判断，减少某些不必要的徒劳无益的复诊。
治疗失败是指治疗后原有病变未能治愈，甚至进一步发展。本文阐述治疗失败的原因，也包括治疗中未能使病变痊愈的原因。例如，有的经多次根管换药渗出液未能消失；有的经治疗后观察较长时间松动度仍未改善；有的窦道口经治疗后仍有脓液溢出。正确分析其原因，可以为放弃治疗或重新治疗提供可靠的依据。
笔者将治疗失败原因归纳为根管内、根管外及牙体缺损修复不当等三类，分述如下：
（一）、根管内因素所致治疗失败
去髓术与根管治疗，都是为了去除根管内的病原刺激物，消灭根管内的致病菌及其代谢产物，最终使根尖孔封闭，或促进根尖周组织恢复正常，消除症状或防止出现症状，并达到恢复患牙功能的目的。去髓术与根管治疗的各步骤，都是为了达到上述目的而设立的，在大多数情况下，某一步骤达不到要求，可以通过其它步骤相互补偿，仍然能够使治疗获得良好的效果。但由于各种复杂因素的影响，仍有部分病例归于失败。常见的根管内因素所致治疗失败有以下几种：
1、治疗操作中的失误
治疗操作中的失误是牙髓病治疗失败的主观原因，主要表现在以下几个方面：
1）病原刺激物清除不彻底 去髓术时若炎症的牙髓组织未去尽，尤其是近根尖处的残髓遗留，治疗完成后，虽然在短时间内无症状，但在患者机体抵抗力低下，细菌就会生长繁殖，出现残髓炎甚至发展成根尖周炎；死髓牙（慢性根尖周炎）根管中的腐质清除不彻底，又未获得有效杀菌药物的治疗，日后不但不能使根尖周炎症消失，原有病灶有的还会继续发展。
病原刺激物清除不彻底主要有以下原因：①根管长度测量或估计不准确，使去髓或清腐未达根尖狭窄处；②台肩形成使扩大针无法到达根尖狭窄处；③扩大针在根管深处折断未能取出，新的通道亦未开通；④细小弯曲根管未清理彻底；⑤横径非圆形根管未使用锉，感染源清除不彻底。
2）根管遗漏 常发生于根管数目不稳定的牙位。如上第一、二磨牙近中颊根双根管，下第一、二磨牙远中双根管，下前牙及前磨牙双根管等。将上述作为单根管处理，就会遗漏另一根管。此外，髓底较粗的副根管中感染源未能去除，也会成为治疗失败的原因之一。
多根牙去髓术遗漏某一根管未去髓，近期患牙不一定有自觉症状，但远期可能出现以下几种转归：①残髓呈无菌坏死，长期无症状，亦不引起根尖周病变；②产生根尖周慢性炎症，但较轻微，无明显临床症状；③出现明显的残髓炎或根尖周炎症状。
根管治疗遗漏根管则达不到治疗的目的。因此，对多根管的牙位，应反复探查根管口，并根据扩大针伸入根管后的位置及方向，判断是否有多根管的可能，以避免遗漏根管，导致治疗失败。
3）根管壁侧穿 手用扩大针作根管清理或扩大，较少出现侧穿现象，除非是用大号扩大针作强行扩大。采用机用扩大针或桩冠修复时进行钉道制备，如操作不慎较易侧穿。侧穿后如未发现或处置不当，日后可出现有窦道的慢性根尖周炎。
4）根管欠填或超填 良好的根管充填是适填，无论是去髓术或根管治疗，只要根管经过有效的药物消毒，允许少量欠填或超填（0.5～1.0㎜）。但如欠填过多，近根尖孔处形成死腔，可能导致组织液滞留，尤其是根尖周有炎症者，带有细菌的液体回流积聚，可继续成为感染源，使根尖周病变难以愈合。而超填过多的牙胶尖难以被组织吸收，同样会影响病变的愈合。
2、根管系统解剖因素
牙齿的根管系统比较复杂，采用常规方法治疗，对根管形态变异及侧付根管中感染物质难以彻底清除，这些感染物质日后将成为细菌生长繁殖的场所。如Vertucci分类Ⅲ、Ⅴ、Ⅶ型根管都仅有一个根管口，常规方法很难将分歧以下根管中的牙髓或腐质全部清除，日后就有可能成为治疗失败的原因。过度弯曲畸形或有髓石、异物阻塞的根管，都会给治疗带来较大的难度，也会使治疗效果受到一定的影响。此外，除上前牙外，其余牙齿的根管数目变异较大，在无法直视的开髓洞，有时也难免会遗漏变异的根管，这也是导致治疗失败的一个重要原因。
（二）、根管外因素所致治疗失败
临床上有的病例虽经规范的根管治疗，但临床症状仍未能改善，有的经过多次封药仍有脓血液等渗出；有的久治叩诊痛仍不消失；有的窦道口溢脓虽经多次封药仍无改善等，因而未能达到根管充填的基本要求。和田甫等将治疗5次以上症状未能改善的称为难治性病例，并将根管扩大困难及防湿困难病例亦列入。笔者认为，真正的难治性病例只有前者；因为后者可通过其它方法加以补偿或克服。例如根管扩大困难，可以通过增加封药次数或封入具有渗透性强，并有杀菌解毒作用的药物治疗，仍可获得良好的效果；而隔湿困难则可使用橡皮樟或四手工作法克服。
根管内因素治疗失败，查清原因后重新治疗，大都可以治愈。根管外因素所致失败，除部分病例配合外科可以治愈，大多数病例重新作根管治疗也难以成功，形成真正的难治性根尖周炎。笔者在《实用牙髓病诊疗学》中将窦道口形状分为6种，其中的脓性针眼状窦口（压有白色脓液溢出，窦口仅有针眼大小无突起）几乎都是根管外原因，单纯根管治疗难以奏效。
常见的根管外因素所致治疗失败有下列几种情况：
1.根尖吸收或未形成 严重的慢性根尖脓肿可引起根尖吸收，X线片上可见牙根较正常牙短。治疗时因根尖狭窄处消失，扩大针深入到根尖处无明显的阻力感；根管冲洗后渗出液不易吸干，经多次封药渗出液亦未能消失；拔除患牙可见根尖呈虫蛀状缺损。也可见于根尖未形成即因故感染的病例。
2.牙骨质坏死 牙髓坏疽未及时治疗，腐质中的细菌及其代谢产物渗入牙根中的牙本质小管，导致牙骨质坏死吸收。临床检查可见患牙松动明显，有深牙周袋；Ｘ线可见几乎环绕牙根的骨质破坏影象。骨质坏死多伴有根尖吸收，拔除后可见牙根呈黑褐色且表面粗糙，此种情况若未摄X片观察，盲目治疗难以成功。
3.根尖结石样钙化物附着 极少数根尖脓肿病例，可因根尖长期浸泡在脓液中产生结石样钙化物附着。临床上根管换药久不奏效，窦道口溢脓不消。Ｘ线片难以显示附着的钙化物，需在牙根切除或拔除患牙后才能确诊。
4.牙根折裂 去髓术及根管治疗后牙根折裂，临床表现有多种形式，如牙根横折、根尖裂或根尖纵折等。根折时间长且断裂片移位，在X线片上容易发现；单纯的根裂在X线片上有时较难发现，有的仅见根尖至牙槽嵴顶垂直吸收的稀疏影。有的根折可能术前就已存在，但因未摄X线片而未能发现；有的虽已摄片，但因投照角度失误或阅片经验不足而漏诊。牙根折裂的临床表现请参阅前面诊断的博文。
5.牙周及根尖周因素 由牙周病导致的逆行感染，采用去髓术或根管治疗，由于骨质破坏修复需较长时间，在短期内难见明显效果；部分病例可因牙周破坏严重或退行性牙槽骨吸收难以恢复，使治疗归于失败，尤其是年老体弱患者。此外，某些合并有根面结石或牙骨质病变的患牙，如不采用牙周综合性治疗也难以凑效。
由龋等原因所致的牙髓及尖周病，如某一骨壁破坏缺损过大，其预后往往较差。常见于下第三磨牙倾斜或水平阻生，导致第二磨牙远中骨壁缺损，在拔除第三磨牙治疗第二磨牙牙髓病时，有的松动度难以改善，咀嚼功能亦较差。牙周病患牙拔除后近缺隙侧的牙齿，有的也可因缺隙侧骨质严重吸收而松动，根管治疗亦难凑效。
较大的脓肿或囊肿，单纯采用根管治疗也可能使部分病例归于失败。
6.根尖周异物 个别有根管治疗中断史的病例，在转诊经另一医师治疗时，术者如疏忽大意，可导致棉捻、纸尖或其它材料穿出根尖孔。滞留的材料成为异物刺激根尖周组织，也可使病变难以治愈，多见于根尖孔较粗的年轻患牙或根尖吸收的患牙。
蘸一般药液的棉捻或纸尖X 线片难以显影，只有在根尖切除或拔除患牙后才能确诊。但蘸有碘仿等X线阻射药物的棉捻在照片上则易显影。此外，行桩冠修复的患牙，在钉道预备时如操作失误，也可将牙胶尖推出根尖孔，导致治疗失败。
（三）牙体修复不当所致治疗失败
去髓术或根管治疗后的无髓牙，如对缺损的牙体修复不当，除了直接影响咀嚼功能之外，还可导致微渗漏冠向二次感染，成为治疗失败的原因之一。
去髓术或根管治疗后，由于某些原因使修复体与洞壁之间产生缝隙，含有细菌及食物碎屑的唾液通过充填不严密、根尖孔未封闭的根管进入根尖周组织，导致根尖周炎或使原有炎症加重，这种情况称冠向微渗漏二次感染。窝洞或根管充填不严密，组织液渗入其间称渗漏，根据进入根管不同方向分为冠渗漏或根尖渗漏。有学者认为：冠渗漏对去髓术及根管治疗造成的影响比根尖渗漏更重要。这是因为：冠渗漏进入的是带有大量细菌的唾液，而根尖渗漏除了根尖周仍有含细菌的病灶外，正常的组织液渗入不一定会导致细菌繁殖。此外，微渗漏因细菌存在于缺少氧气的环境，有利于厌氧菌的生长繁殖，因而容易导致治疗失败。
产生冠向微渗漏的主要原因有以下几种：
1.充填体与洞壁不密合
充填体与洞壁不密合主要由以下几种原因所致：
（1） 隔湿不彻底或窝洞未吹干 在根管充填后粘固剂衬底时，如窝洞未吹干，或使用的棉卷未能彻底隔开唾液，充填时唾液进入窝洞未发现，均可影响充填体与洞壁的密合。此外，近龈缘的窝洞容易受龈液或血液的影响，同样会影响充填体与洞壁的密合，日久还可能造成继发性龋，加大冠向微渗漏二次感染的可能性。
（2）洞壁沾污层清除不彻底 根管充填后，有的洞壁可能存在牙本质碎屑或根管充填剂，若不采用酒精擦洗或用钻头磨除，同样会影响充填体与洞壁的结合，日后可产生与上述相同的微渗漏。
（3）充填材料体积收缩或充填不密合 各种树脂、玻璃离子水门汀等材料凝固后可出现体积收缩。作为无髓牙缺损充填材料直接充填，若不使用磷酸锌水门汀垫底，或虽使用但调制过稠，流动性及粘性差亦可产生小缝隙，都有可能产生微渗漏，从而成为冠向二次感染的原因之一。此外，银汞合金等充填料虽无体积收缩的问题，但材料中的颗粒较大，与窝洞洞壁之间仍有微缝隙。各种材料如在洞壁处充填不密合，也会有微缝隙，尤其是邻面龈壁有时欠填不易发现，这不但会直接造成微渗漏，日后还可能成为继发性龋的突破口。
2.继发性龋
多发生在原有洞壁上的软化牙本质未彻底去除，尤其是邻面龈壁洞缘部分不易去除彻底，最容易产生继发性龋，也是一些经验不足者在根管治疗中最容易犯的错误。各种原因造成的充填体与洞壁不密合，日后也容易产生继发性龋，例如：邻面龈壁容易受龈液或血液的影响，导致充填不密合，这方面银汞合金要比其它材料好一些，其原因不但是凝固时受唾液影响小，且具有一定的防龋性能。因此，有人认为颈部窝洞充填采用银汞合金比其它材料好。继发性龋除造成微渗漏外，还会造成牙冠折断、修复体松脱等问题。
3.牙冠折裂
采用充填体修复牙体缺损，部分病例可导致牙冠折裂，常见于合力较大的磨牙或上前磨牙。折断的方式以纵折或纵斜折居多，少数为牙颈部横折。
牙折是造成去髓术或根管治疗失败的主要原因之一，所占比例较高。导致牙折的原因除了无髓牙失水变脆之外，还与患牙缺损较大、洞型特殊及患者的合力与合关系等因素有关。此外，牙折还同修复体的性能有关，如银汞合金充填有体积膨胀问题，若在操作时失误更易产生膨胀，从而导致冠折。
牙冠横折还可见于金属或烤瓷全冠修复病例，主要原因是近颈部严重缺损，形成抗力的薄弱区，修复时若未采取桩钉等增强抗力装置，修复后则容易折断。
牙冠折断后如能及时修复，一般不会导致根尖周感染，但如修复不及时，部分病例亦可产生冠向微渗漏二次感染。有学者认为，根管充填物暴露1～3个月以上应重新进行根管治疗，否则将存在细菌感染的可能性。
此外，根充后没有及时进行永久性修复，也是造成继发龋及冠折的主要原因，患者在治疗后无症状，往往不重视复诊，至牙体损坏严重，有的已失去保留价值。因此，对于能选择充填修复的，应尽可能在根充时一并完成，对需要行冠修复的，除告诉患者利害关系外，也应在短期内完成。
综上所述，去髓术或根管治疗失败有根管内、根管外及牙体修复不当等方面原因。根管内及牙体修复不当的原因所致治疗失败，可通过去除根充物或其它方法重新治疗；根管外原因则需外科手术等配合治疗。经重新治疗后，大多数病例仍可获得成功，只有少数病例归于失败。
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