基层医师必看的四诊特色大总结, 学完临床辨证更准确

昨晚,在第9期“万人学伤寒”公益微课中,广州中医药大学李赛美教授为我们讲授了《<伤寒论>四诊特色》。

李赛美教授的课程十分精彩,意犹未尽的同学们纷纷表示不要停,我可以一直听下去!

那么,随着李赛美教授课程的结束,我们第9期“万人学伤寒”公益微课在同学们的依依不舍中圆满落幕啦~

今天,小师妹为同学们整理了李赛美教授课程部分精彩内容,让我们一起用5分钟,学习大师经验,丰富临床技能。

李赛美教授说:望、闻、问、切是中医独具魅力的诊断技术和方法。

张仲景的《伤寒论》作为第一部临床学经典著作,全面系统细致有效地运用了四诊的手段,为其方证的运用提供了客观指标。

四诊是中医辨证论治体系中不可或缺的重要组成部分。

李赛美教授把《伤寒论》的四诊特色分为以下几点:

脉症一体

1、在《伤寒论》的全文,对于方证的描述往往是脉症一体,病症特点容易把握。

《伤寒论》原文第177条:

伤寒脉结代,心动悸,炙甘草汤主之。

《伤寒论》原文第62条:

发汗后身疼痛,脉沉迟者,桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。

2、有的脉症组合独具要点,常用一些数字来概括,如结胸三证。

《伤寒论》原文第135条:

伤寒六七日,结胸热实,脉沉而紧,心下痛,按之石硬者,大陷胸汤主之。

《伤寒论》原文第138条:

小结胸病,正在心下,按之则痛,脉浮滑者,小陷胸汤主之。

这些数字是帮助理解和记忆,把内容掌握的更加全面。

3、在《伤寒论》的提纲证,往往作为六经病的诊断标准,很多是以脉症或者病机或者病症的特点作为一个参考。

如太阳病提纲证:

太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒。

如少阴病原文第281条:

少阴之为病,脉微细,但欲寐也。

4、对于病症的分类,也是离不开脉症的。

《伤寒论》原文第2条:

阳病,发热,汗出,恶风,脉缓者,名为中风。

《伤寒论》原文第3条:

太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒、体疼、呕逆、脉阴阳俱紧者,名为伤寒。

5、脉证一体体现在说明病机,也有些提出鉴别诊断。

如《伤寒论》原文第357条:

伤寒六七日,大下后,寸脉沉而迟,手足厥逆,下部脉不至,喉咽不利,唾脓血,泄利不止者,为难治,麻黄升麻汤主之。

麻黄升麻汤症的病机是上实下虚,上热下寒。

但是从脉症的分析来看,虽然是讲脉症,但是反映的背后病机很明确。

如《伤寒论》原文第21条:

太阳病,下之后,脉促,胸满者,桂枝去芍药汤主之。

如《伤寒论》原文第22条:

若微恶寒者,桂枝去芍药加附子汤主之。

所以,脉症可以反映病机,是第一个特点,脉症一体。

脉脉叠见

在《伤寒论》里的脉象有多种意义,有些是真实的脉象,有些是代表病症,有些是用脉来反映病机,尤其是脉和脉的叠用。

如原文134条:

太阳病,脉浮而动数,浮则为风,数则为热,动则为痛,数则为虚。

头痛,发热,微盗汗出,而反恶寒者,表未解也,医反下之,动数变迟……心下因硬,则为结胸,大陷胸汤主之。

若不结胸,小便不利,身必发黄……

这条原文,反映了病症和病机的特点,由表入里由寒化热的演变过程。

所以虽然有些繁琐,但是重点反映病机。

如原文第247条:

趺阳脉浮而涩,浮则胃气强,涩则小便数,浮涩相抟,大便则鞕,其脾为约,麻子仁丸主之。

实际上《伤寒论》里的浮脉,显示在阳明病篇也有特色。

例如白虎汤证,从前学过的四大证:大热、大汗、大烦渴、脉洪大。

大家都把脉洪大作为阳明热症白虎汤症的一个典型脉象,但学了《伤寒论》才发现,真正的白虎汤证的脉是脉浮滑。

这种情况也是用浮脉来表达,也是一个真实的脉象,临床上也达得到的。

如原文第12条桂枝汤证:

阳中风,阳浮而阴弱,阳浮者,热自发;阴弱者,汗自出。啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之。

所以临床上,常见的是复合脉,复合脉是真实的,临床上没有病人只有一个脉象,脉脉叠见同时也反映了疾病的特点、病机特点、四种方法的特色。

舌脉并举

在《伤寒论》里讲舌脉有四处。

原文的第230条:

阳明病,胁下鞕满,不大便而呕,舌上白胎者,可与小柴胡汤。上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解。

此条文说明燥热尚轻,不一定要用承气汤来下,用小柴胡汤就可以。

原文的221条:

阳明病,脉浮而紧,咽燥口苦,腹满而喘,发热汗出,不恶寒反恶热,身重。

若发汗则躁,心愦愦反谵语。若加温针,必怵惕烦躁不得眠。

若下之,则胃中空虚,客气动膈,心中懊憹,舌上胎者,栀子豉汤主之。

如原文的第230条:

何谓脏结?

答曰:如结胸状,饮食如故,时时下利,寸脉浮,关脉小细沉紧,名曰脏结。舌上白胎滑者,难治。

如原文的第230条:

脏结无阳证,不往来寒热,其人反静,舌上胎滑者,不可攻也。

张仲景《伤寒论》不仅强调了寒伤阳气,并且由表入里,特别重视脉诊。

关于舌诊的记载虽然不多,但也能推出舌脉并举,为临床做出了垂范。

要四诊合参,舌诊、脉诊都很重要。

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