产科麻醉的工作质量：一个企业的管理方法

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Working toward quality in obstetric anesthesia:a business approach

综述摘要

目的

医生越来越需要证明他们提供了优质治疗。如何定义质量？医疗保健以外行业的大量文献提供了有关如何定义适当的度量标准，如何创建团队解决问题，以及如何改进指导。

现状

美国现代品质运动开始响应质量上的革命性成就和20世纪80年代日本制造业的生产力。将这些课程应用到医疗保健机构一直很慢。医院现在只是引进了失败模式，效果分析，精益和六西格玛等工具进入他们的质量部门，并显著降低了成本并改进了成果。

结论

该综述将讨论为分娩麻醉科创建一个有效的质量项目流程。分娩护理的持续改进需要基于服务需求的评估，定义合适的指标，了解当前的流程，改变和测量那些流程和发展机制，以确保新流程得到维护。

关键词

失效模式与效应分析，医疗保健，精益六西格玛，质量改进

综述

什么是质量？虽然有很多“质量”的定义，但没有一个定义能完全涵盖所有情况和实践环境。我们相信当我们看到它时，我们可以确定质量治疗;然而，当按特定定义时，甚至质量专家意见也不完全一致[1]。要从成果的角度看文学亮点质量定义的考察（疼痛缓解，满意，治疗时间），[2,3和4]成本，[3，4，5]安全性，[4，6]和流程优化[7,8，9，10]。管理良好的分娩麻醉科必须能够展示质量的各个方面。价值是定义优质治疗的一个方面。经济学家迈克尔·波特定义价值 “病人的治疗结果与医疗费用相对应'[11]。应该从病人的角度定义结果，并且应该反映出来每个患者的需求和要求。例如，对于一些分娩孕妇可能会重视存在多种止痛药之间的选择比镇痛剂选择的实际功效更有价值[12]。偶然情况存在于个人的结果和总体人群的结果必须平衡中。如何决定什么结果重要和如何在分娩麻醉科方面制定质量方案？制定一个有效的流程改进程序有六个步骤（图1）。做出一个策略和了解利益相关者及他们的期望是定义质量中的关键的第一步。结果被定义和有意义的指标被研究以支持这些结果。可以创建流程图方便对输入和输出的可视化理解。改进制定和中期疗效结果的评价。最后，采取措施维持实施的变更。

关键点

·质量具有多维属性包含结果，成本，安全性和过程等要素。

· 需要一种结构化的方法来定义质量以确保所有利益相关者的需求得到满足。

· FMEA有助于优先考虑安全风险缓解工作。

·精益和六西格玛都是建立和维护过程变更的有效方法。

质量过程：制定策略

制定有效的经营策略是制定质量计划的最重要第一步。需要回答的早期问题包括：

（1）是否有紧急病人安全问题？

（2）谁是利益相关者？

（3）对利益相关者而言最重要的问题是什么？

（4）合作的机会是什么？

（5）达到预期目标的障碍是什么？

临产和分娩的利益相关者总是包括病人，他们的产科医生，他们的麻醉医师和护理人员。利益相关者也可以包括药店，其他医院医师，医院管理，保险公司（包括政府），甚至不法行为的运营商。 利益相关者可以是任何人，或任何组织，他们或在医疗保健如何被交付或在患者结局中获得既得利益。一个详细的需求和愿望清单被每个利益相关者制定。为了说明，我们将考虑一个城市医院，那里有高利率却无保险的病人和产科麻醉科由医院承包服务。我们从表1可以看出病人，医院，产科医生和妇科医生之间麻醉服务有重叠利益。所有这三个利益相关者希望病人有较好的治疗。然而，从列表中看出只有医院关心所提供的治疗费用。在这种情况下OB麻醉科应该谨慎与医院合作，确定区域，在那里可以获得更多的收入或成本节约而不影响其他优先事项，如对患者硬膜外给药反应时间快。 也许硬膜外器械包在整个医疗体系被标准化而导致成本降低。执行利益相关者分析是了解每一方将如何感知麻醉科的质量改进工作的关键。

优先考虑安全风险

由于意识到管理失败，潜在造成病人安全失误，医院可能会招聘新的部门主管。严重的安全问题必须要立即果断地解决。很少见单一原因对病人造成严重的伤害，相反，它更常见于一系列不常见的事件同时发生，导致了灾难性的后果[13]。失效模式和影响分析（FMEA）是一个程序用于评估和排序质量问题。 FMEA被优先执行于不良事件并根据不良事件的严重性，频率被用作分类工具优先考虑安全修复和为及时止防止不良事件进行系统评估。FMEA被跨学科团队完美地完成，他们对各个流程，环境和要求具有不同的知识。 FMEA是一个时间密集型的活动;然而，已证明，FMEA能够改善脓毒症患者和心肌梗死患者的治疗[14,15]。通常，当引进一个新的产品，流程或服务时FMEA被执行。当前系统也应该被定期执行以确保无其他可能会有不利影响的流程或产品同时被引进。质量文献中定义了“失效模式”，即一种方式，或一些流程，可能不按预期工作。为了解释了FMEA是如何被完成，让我们考虑在分娩室中为健康患者硬膜外麻醉在FMEA样本中，部门主管确定硬膜外推注的三种主要失败类型：低血压，错误的药物剂量，无意识到的导管移出。每个类型被分配一个评分从1（一个不严重的事件）到10，（一个潜在的灾难性事件）。例如，注射了错误药物是非常严重的记为“10”，而移出的导管被认为是低风险的记为'4'。分配严重性分数后，所有硬膜外失败的潜在影响被列出。每个结果对应一个分数从1，（非频繁）到10，（共同发生）。在这种情况下，产妇因低血压引起较常见的恶心呕吐被记为“10”，而由于注射不正确的药物导致不常见的神经损伤被记为'1'。最后，列出流程或对照以预防失败模式被编译。然后每个被分配一个分数，从1，表示对照完全预防了事件发生及其影），至10，表示预防对照不足。然后通过乘以严重性，发生和威慑分数计算风险优先数（RPN）。胎儿心动过缓在样本表中RPN得分最高，在预防和早期治疗中产妇低血压得到最大的关注。为了调查产妇低血压频率和严重程度，以及可能导致剖腹产的各种因素医生需要做额外的工作。FMEA能让部门主管识别安全风险并更好地优先考虑处理关键事件。 FMEA也突出了事件的影响和预防措施。一旦对策变更优先顺序 RPN需重新计算，部门主任应着重努力。

跟踪质量指标

一个理想的指标对它测量的流程是有意义的是客观的和不容易被其他变量混淆，可以与其他组织进行对照，推动相应的决策和行为。质量指标应根据国家标准，利益相关方分析和制度决定来制定。医师质量报告系统为质量指标定义提供资源。2016年的措施包括280个，由跨越多个专业制定，其中几个由美国麻醉医师协会制定[16 ]。指标涵盖多项从临床护理结果，患者安全，到成本效益。这些指标旨在使实践灵活性识别对他们有意义的措施如改善患者结局，及避费阻碍他们的工作。各地的利益相关者也将拥有他们想要麻醉服务来测量的质量指标。一些制度质量测量的例子包括跟踪所需的时间，手术室时间指标和患者满意度评分。一个运行良好的部门将与利益相关者合作去制定有意义的指标。最后，每个OB麻醉部门到与麻醉部门紧密相关的跟踪流程应该制定内部指标。内部指标的例子可能包括文件要求（确保医疗记录的及时性和完整性），分娩治疗符合内部协议，和临床疗效的测量（剖宫产期间神经阻滞失败）。

必须谨慎关注，因为流程，过程变化和测量指标都有因果关系。在一个著名的例子中，研究人员研究1924年至1932年间霍桑工人确定最大生产率的理想照明。随着工厂的照明，生产力上升;然而，当照明恢复到预测试条件时生产力继续上升。霍桑效应是指那些意识到自己正在被别人观察的个人具有改善自己行为的倾向[17]。管理者在分析流程改进时要谨慎以确保它们由于员工意识引起的过程变化。虽然正流行消费者为主经济，但患者满意度是一个有争议的指标。医疗保健之外，客户满意度高评分与客户留住有关并增加业务。酒店增加5％的客户留住率则经济利润增长25-125％[18]。这项研究已被用于其他行业并已经深入到医疗保健：企业领导试图增加市场份额和病人提倡改善患者治疗。患者满意度评分的提倡者能够证明与其他质量指标的相关性，如死亡率，较低的轻度并发症发生率，和较低的再入院率[19,20]。患者满意度评分的专家指出患者满意度与其他结局的测定无关[21,22]。一些专家已经证明病人满意度评分可能与增加医疗支出和死亡率增加相关[22,23]。因为它们相对不频繁，检测率不足甚至高出全国平均水平三倍[24]。 作为替代品，代理指标用于识别流程中更常见的中间步骤。 但是，必须评估这些代理指标的因果关系，相关性和意义[25]。最后，主任和医院管理员必须牢记其他与指标选择相关的因素- 即，什么是无意的后果和不准确的指标？ 例如，当医疗中心和医疗服务增加了医生为干预膀胱癌减少病人治疗总支出而赔付时，基于办公室的报销增加644％而医院手术没有显着下降[26]。 同样，研究绩效薪酬计划表明除实际治疗管理以外的因素，如患者婚姻状况，教育水平和年收入对医院再入院率而非实际提供的治疗质量有较大的影响[27]。 任何指标都应考虑以确保真正客观，有意义的流程和没有冲突的信息。

实施变更：精益和六西格玛

精益和六西格玛是变革管理计划通过标准化工作流程来改善结果。虽然有时被称为精益六西格玛，但是这两个工具殊途同归。精益关注精简流程和工作场所减少浪费，提高质量。六西格玛团队专注于实施流程控制创建一个一致和可衡量的产品。这两种方法都不优于其他方法并且许多质量改进计划依靠每个组件。精益集中于消除七种浪费。每个人的临产和分娩的例子如下。

（1）过度分娩：保持记录

每个患者只评估一次;

（2）等待：减少要求和硬膜外置管之间的时间间隔;

（3）议案：立即向可用于硬膜外置管的房间提供所有必需品;

（4）运输：利用临产，分娩和康复室减少病人移动

（5）库存：维持房间库存，需要什么和不再需要什么

（6）缺陷：优化术后预防恶心和呕吐;

（7）过度处理：消除不必要的测试。

在美国密苏里州圣路易斯慈善医院，关于临产和分娩的精益方法论的实施增加了44％分娩室，且能够在2小时以内从恢复室中出来的患者增加了72％，同时及时拨打电话的患者增加了108％[28 ]。由于这些改进，产科医师和患者满意度增加，患者数量随着产科医生改变入院模式而有所改善。六西格玛旨在创建标准化流程这导致了标准化的结果。六西格玛严重依赖统计分析来识别异常值并集中注意于来自政策与程序的偏离。典型应用，围手术期的六西格玛项目将会专注于改善手术室周转时间。在ICU，一个多学科团队使用六西格玛方法论减少了79％药物误差[29]。通过实施出院指导和出院流程变更[30]，六西格玛方法论也被描述为改善临产和分娩患者出院准备评分使之从34%上升到96%。精益和六西格玛方法都严重依赖跨学科团队和必要的经常性的团队合作，以确定当前的流程并开发替代品。对于涉及的团队成员的时间和团队提出的建议，实施这些程序依赖于受过培训的人员并需要得到部门和医院领导的支持。由于财务水平和所需的时间表，许多医院已经慢慢的并广泛的接受了精益和六西格玛。然而，精益和六西格玛是成功实施和维护卫生保健转型必不可少的。保持成功转变成为许多医院的一个挑战。精益和六西格玛本质上维持转变。通过简化复杂操作，重新设计流程转变路线意味着个人必须更努力的完成同样的任务。例如，如果一个医院可以首选将硬膜外溶液储存在一个方便的位置，它会为提供者制定替代解决方案制造障碍。六西格玛通过不断的监控基础流程而成功的改变。图形显示过程性能是通过被迅速识别的运行图表和偏差而产生的。

结论

在现代医疗体系中，提供和存在能够证明优质的医疗保健至关重要。因为医疗保健是一个企业，了解所有利益相关者的愿望和需要是非常重要的以确保麻醉科为这些利益相关者提供满足需求的服务。利益相关者分析也识别潜在麻醉科和医院，外科医生，或患者之间的合作领域。虽然不利的结果是不可取的，但使用结构化方法，如FEMA分析可以使不利结果的频率和严重程度减轻。无论是作为风险防范策略，或对根本原因分析的建议， FEMA有助于优先考虑安全改进工作。仔细选择质量指标能够监控关键流程，帮助减轻流程失误的影响和质量的后续的下降。精心设计的质量指标能让麻醉科在他们的利益相关者最关心的领域中突出他们的成功。使用精益和六西格玛等方法，麻醉科可以规范工作流程并提供更一致的结果，其中也增加了利益相关者的满意度。高质量护理需要一个全面的程序来确保所有病人的住院方面提供给他们期待的结果。

原始文献摘要

Department of Anesthesiology, Emory University, Atlanta, Georgia, USA Correspondence to Grant C. Lynde, MD, MBA, Department of Anesthesiology,Emory University, Atlanta, Georgia, USA 30322, USA.Tel [phone]; e-mail: [e-mail] Curr Opin Anesthesiol 2017, 30:280–286 DOI:10。.1097/ACO.0000000000000451

Purpose of review

Physicians are increasingly required to demonstrate that they provide quality care. How does one define quality? A significant body of literature in industries outside of health care provides guidance on how to define appropriate metrics, create teams to troubleshoot problem areas, and sustain those improvements.

Recent findings

The modern quality movement in the United States began in response to revolutionary gains in both quality and productivity in Japanese manufacturing in the 1980’s. Applying these lessons to the healthcare setting has been slow. Hospitals are only now introducing tools such as failure mode and effect analysis, Lean and Six Sigma into their quality divisions and are seeing significant cost reductions and outcomes improvements.

Summary

The review will discuss the process for creating an effective quality program for an obstetric anesthesia division. Sustainable improvements in delivered care need to be based on an evaluation of service line needs, defining appropriate metrics, understanding current process flows, changing and measuring those processes, and developing mechanisms to ensure the new processes are maintained.

罂粟花

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