学习经方的体会—经方治疗肾炎
作者：王宪武
单位：北京杏林隆源中医经方（王宪武）工作室
今年全国经方论坛已过半月，但是热度不减，我就近两年在冯世纶先生身边学习的过程中，关于经方治疗肾炎的体会分享如下，仅供参考。
经方辨证施治是医者通过望、闻、问、切四诊得到患病机体的症状特点，根据症状特点辨病位、病性、病情、方证的过程，最后达到治愈的目的。既先辨六经，继辨方证，这一点是对理解经方是非常重要的，这是学习经方，运用经方的原则。那么，运用经方治疗肾炎也要遵循这一原则。
首先探讨大青龙方治肾炎：
大青龙方在《伤寒论》中有两条进行了论述，38、39条。
第38条：太阳中风，脉浮紧，发热恶寒身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之；若脉微细，汗出恶风者，不可服之。服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。
这里说太阳中风是因患者既有越婢汤证之“续自汗出”；又因有麻黄汤证之发热不汗出身疼痛，脉浮紧；再因表不解，水湿不除，内热不得发越，不汗出而烦躁，这是既有越婢汤证，又有麻黄汤证，故两方合成大青龙汤治之。
这里要注意津液伤，表不固不可用之；脉微弱，汗出恶风之太阳中风证不可用之；脉微细，精神不振，萎靡，说明已陷入少阴，不可用之。若服之必更伤津液，更伤阳气，则造成四肢厥逆，筋惕肉瞤。
第39条：伤寒脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。
水气外郁于表，形似伤寒，虽然无汗，但是脉不浮紧而浮缓，身不疼但重；水气时有进退，故乍有轻时。
无少阴证者，说明水气郁于肌表系属溢饮，溢饮有阳热实的大青龙汤证（太阳阳明合病），有阴寒虚的麻黄附子细辛汤证（少阴太阴合病）或麻黄附子汤证（少阴病），还有阴寒虚的小青龙汤证（太阳太阴合病），临床需细辨。无少阴者，即排除阴寒虚的表证。
在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》第23条进行了论述：病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之；小青龙汤亦主之。
“饮水流行，归于四肢，当汗而不汗出，身体肿重谓之溢饮。”说明了溢饮的病机，本条说明了治则、治法与方证，但是，不是说任选一方就可以治疗，属太阳阳明合病之大青龙汤证者，宜用大青龙汤；属太阳太阴合病之小青龙汤证者，宜用小青龙汤；属少阴证之麻黄附子汤证者，宜用麻黄附子汤。《伤寒论》第39条与本条结合来看，说明“在同一病位上有相同的症状，但是病性、病情不同，治则、治法、方药也不同。”既经方家，临床家胡希恕先生所说的“辨方证是辨证的尖端。”
大青龙汤方：麻黄（去节）六两桂枝（去皮）二两甘草（炙）二两杏仁（去皮尖）四十枚生姜（切）三两大枣（掰）十枚生石膏（碎）鸡子大
上七味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，取微似汗。汗多者，温粉粉之。一服汗止，停后服。若复服，汗多亡阳，遂虚，恶风，烦躁，不得眠。
此即麻黄汤与越婢汤的合方，重在于麻黄、桂枝、杏仁、炙甘草、生姜、大枣健胃生津、辛温发汗之中加辛而微寒的生石膏，显辛凉解表的作用。但是，实属解太阳之表、清阳明里热、祛在表之水湿。
这里要注意，一、麻黄剂不是驱寒的，发汗的目的是祛热。二、麻黄是治阳热实证。三、要注重煎服法。四、服大青龙汤后，微似汗的出现是达到治疗有效的指征。五、不可令大汗出，若大汗出要及时救治，以防伤阳气，伤津液。六、注意禁忌。
病案举例1：
彭某某，男，13岁，河北承德人。初诊日期2021年2月8日。
患者一月前受凉，咽喉痛，发热，恶寒，身痛，西医以“上呼吸道感染、扁桃体炎”治疗，症状缓解。但是，始终无汗，恶寒，热不退，2月6日开始腰痛，面浮肿，眼睑明显，尿少，色黄，大便干、难解，查尿常规，蛋白（+++）、白细胞（++++）、红细胞（++），诊断为“肾盂肾炎”，抗炎治疗。闻我回承过春节，请会诊，除有上述症状外，患者口干不欲饮，烦躁，四肢沉，舌红，苔微黄，脉浮紧。
先辨六经：有受凉史，咽喉痛，发热，恶寒，身痛，无汗，脉浮紧，为太阳伤寒；尿少，色黄，大便干、难解，口干，烦躁，舌红，苔微黄，为阳明内热；面浮肿，眼睑明显，四肢沉，为水湿，辨为太阳阳明合病夹水湿郁表。
继辨方证：符合大青龙汤方证。
方药：麻黄（打碎，先煎，去沫）30桂枝10炙甘草10杏仁15生姜5大片大枣（切开）10枚生石膏60生薏苡仁30白茅根15，3剂，一剂平分两天服，日二次。
结果，微汗出，浮肿消，口干缓，烦躁止，大便爽，小便利，纳增。但是咽喉仍微痛，腰痛稍有缓解，感觉乏力，易困；舌质淡，苔白，咽暗红，脉浮缓。上方减麻黄为20生石膏为45，加炮附子10 ，3剂，依前法煎服。
春节过后返京前再诊，除腰痛外无不适，给予五苓散加生薏苡仁、白茅根，五剂，水煎服。电话随访，有时尿黄，尿道烧灼感，以猪苓汤加减，血、尿常规正常。
临床见感冒、鼻炎、肺炎、风湿、脑炎、肾炎，无论急、慢性，只要见肿胀、喘满、口干、小便不利、烦躁者，就说明麻黄汤证、越婢汤证并见，即可用之。特别是急性肾炎、肾盂肾炎属太阳阳明合病夹水湿郁表者用之效捷。
再探讨越婢汤和越婢加术汤治肾炎：
临床当中对于急性肾炎用大青龙汤较多，对于慢性肾炎用越婢汤或越婢加术汤较多，特别是肾衰竭的不同时期进行仔细辨治，能够恢复肾功能。
越婢汤、越婢加术汤在《金匮要略》中论述详细，《金匮要略·水气病脉证并治》第21条：风水，恶风，一身悉肿，脉浮，不渴，续自汗出，无大热，越婢汤主之。
外邪内饮出现水肿谓之风水。“风水，其脉自浮，外证骨节痛烦，恶风。”恶风，骨节痛，脉浮为外证；一身悉肿为水气；无大热，不是无热，是热比较轻，还没有到大热大渴，蒸蒸而热，其热如潮，大便燥结的程度；因有内热，所以续自汗出，此汗较粘稠，臭汗味重；虽然汗出，但津液未伤，所以不渴；因汗出，湿热有一部分排出体外，所以关节不痛，这是与大青龙汤证的鉴别点，如果无汗而痛烦，当属大青龙汤证。脉浮不渴是越婢加术汤发汗的关键，张仲景在《金匮要略·水气病脉证并治》早已说明“渴而下利，小便数者，皆不可发汗。”
从众多石膏剂中可以看出，石膏虽然味辛，微寒，但是其所除之热不一定渴，口干烦躁即可用之，真正的大渴思饮，是津液大伤之候，只有人参所能救，从白虎汤证和白虎加参汤中辨之自明。
越婢汤方：麻黄六两 生石膏半斤 生姜三两 甘草（炙）二两 大枣十五枚。
上五味，以水六升，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取三升，分温三服。恶风者，加附子（炮）一枚；里水加术四两。
病水者胃多虚，故于麻杏石甘汤之中减治喘的杏仁，加姜、枣则益胃气，增强逐水，重用麻黄发水气以解表，石膏清内热以止汗。加苦温利湿的白术成越婢加术汤，主风寒湿痹，治越婢汤证而小便不利或风寒湿痹者；若陷入阴证而恶风，倦怠，乏力，腰脚麻痹，下肢痿软无力，关节疼痛，水汽滞留者，需加附子。《金匮要略·水气病脉证并治》论述较详细。
第5条：里水者，一身面目黄肿，其脉沉，小便不利，故令病水。假令小便自利，此亡津液，故令渴也，越婢加术汤主之。
《金匮要略·水气病》有风水、皮水、正水、石水、黄汗五种水。条文中称里水是因小便不利为主因；风水是风气相博为主因，故相鉴别之。
肺、胃之气不足，精气虚少，机能衰退，废水不能完全排除，内热不得发散，水因热蒸，郁于肌肤，全身及面目都发黄肿。水饮为患，小便不利，水不得排泄，故脉沉。小便不利，水不得排泄而外溢是成越婢加术汤证病水的主要原因，故用越婢加术汤治疗。若小便频利，导致津液亡失，只能病渴，不能病水，这时只能治小便，不能发汗。
本条“越婢加术汤主之”宜在“故令病水”之后。
第23条：里水，越婢加术汤主之；甘草麻黄汤亦主之。
里水，越婢加术汤主之是对第5条的重申。甘草麻黄汤不能治里水，只能治表实无汗之浮肿，汗出水肿自消。
越婢汤属太阳阳明合病证，越婢加术汤属太阳阳明太阴合病证，越婢加术附汤属少阴太阴阳明合病证。临床体会“肾炎面容”与“一身面目黄肿”很是相似的，细辨有越婢加术汤证，用之疗效显著，很多肾功能衰竭患者属越婢加术汤证者用之都可恢复正常。
病案举例2：
王某某，女，30岁，北京丰台人。2021.4.4首诊：患“肾小球肾炎”3年余，尿蛋白（++），尿微量白蛋白51.8mg/l，MAUCREA比值67.34mg/g，尿酸395umol/l，酮体（++）。手足汗多；口干，烦躁；怕冷；右耳听力差；肩颈僵硬；胸闷，心悸；食后腹胀、心悸加重；尿不尽；舌质淡，苔薄白；脉沉细，手凉。
检查报告如下：
先辨六经：怕冷，肩颈僵硬，属太阳；胸闷，心悸，食后腹胀、心悸加重，右耳听力差，属太阴，水饮上冲；手足多汗，口干，烦躁，属阳明，辨为太阳太阴阳明合病。
继辨方证：属越婢加术汤合茯苓防己汤方证。
方药：麻黄（打碎，先煎，去沫）12生石膏45苍术10防己10茯苓10炙甘草6生姜3片大枣（切开）4枚，7剂，水煎服。
2021.4.11二诊：手足汗出减少；晨起口干、烦躁减轻；右耳听力好转；怕冷、胸闷、心悸、尿不尽已；食后腹胀减轻；明显怕风，手凉稍减轻，舌质淡，苔薄白，脉沉细。
辨证：少阴太阴阳明合病。
方证：越婢加术附汤方加茯苓、防己、葛根、
方药：麻黄（打碎，先煎，去沫）12生石膏45苍术10防己10茯苓10炙甘草6葛根30炮附子10生姜3片大枣（切）4枚，7剂，水煎服。
2021.4.20三诊：手足汗出、怕冷、烦躁减轻；体位性（站立）眩晕，口微渴，纳可，喜热饮食，二便正常，怕风敏感，余症已，舌质淡，苔薄白，脉沉细。
辨证:少阴太阴阳明合病兼血虚水盛。
方证：越婢加术附汤合当归芍药散加黄芪。
方药:麻黄（打碎，先煎，去沫）15生石膏45炙甘草6苍术10黄芪15炮附子6茯苓10泽泻12当归10白芍10川芎6生姜3片大枣（切开）10枚，7剂，水煎服。
嘱:复查肾功能。
4.27检查结果：尿常规正常，肌酐和微量白蛋白的两项和一年前的检查基本持平。微量白蛋白肌酐比值高说明肾小管有损伤。
2021.4.29四诊：尿蛋白（-），酮体（-），隐血（-），透明管型（-），病理管型（-），尿微量蛋白52.3mg/l，尿微量蛋白/肌酐9.27mg/mmol。除晨起口微渴，微恶风，微烦外，余症已，舌质淡，苔薄白，脉细缓。
辨证：少阴太阴阳明合病。
方证：越婢加术附汤合当归芍药散。
方药：麻黄（打碎，先煎，去沫）15生石膏45炙甘草6苍术10炮附子10茯苓10泽泻15当归10白芍10川芎6生姜5片大枣（切开）10枚，7剂，水煎服。
2021.5.7网诊：微烦，乏力，余（-），舌质淡，苔薄白。上方减麻黄为10g，党参15，7剂，煎服如前法。
电话随访，无不适。
病案举例3：
隋某某，女，32岁，河北承德人。患者2005年5月车祸后常头晕，多梦，怕风，血压高，3月以后小便泡沫，半年后查尿常规异常，西医诊断“慢性肾功能衰竭”，隔日一次输碳酸氢钠碱化尿液，寻中医诊治，请会诊，面色黄，灰暗，晨起面部浮肿、白天消肿，乏力，身沉重，大便微溏，小便频数，量少，口干，心烦，舌质淡，苔水滑，脉沉细，下肢凹陷性水肿较轻。
辨证：少阴太阴阳明合病。
方证：越婢加术附汤合当归芍药散加龙骨牡蛎。
因时间较久，剂量已记不详。但是，此患者用中药治疗3个月症状明显减轻，肾功能逐渐恢复，随症治疗1年半症状基本消失，尿常规正常。后来分析，此患者肾功能异常与惊吓有关，“惊恐伤肾”不是虚言。
然后探讨甘草麻黄汤证和麻黄附子汤方治肾炎：
治疗肾炎宜根据病情，根据症状反应，有表证，里热不明显，水湿在表，表实无汗或风水上迫而喘者，一定要着重解表，宜甘草麻黄汤。甘草麻黄汤不是治里水之剂，麻黄一般是甘草的二倍，需先煎去沫，重（zhong）覆发汗，使肾炎患者在表湿热之邪借发汗之机排出体外。
若表湿之邪较重而陷入少阴，身肿而无里水，恶寒无汗，神疲而脉沉小者，宜用麻黄附子汤。麻黄附子汤即麻黄附子甘草汤增麻黄剂量而成，麻黄附子甘草汤治少阴病微发汗，麻黄附子汤治少阴病水肿而重发汗。按说药味相同不需另立方名，但主治不同，剂量有异，所以有另立方名的必要，此张仲景制方之严谨也。
膜性肾炎属少阴病者，常用麻黄附子汤治疗，往往在汗出之时而见湿疹，当汗出止，疹消退而病愈。
病案举例3：
崔某某，男，47岁，东北人。浮肿三年，西医诊断“膜性肾炎”。恶寒无汗，身肿，尿频起沫，乏力，神疲倦怠，口渴，不欲饮，大便微溏，舌体胖，齿痕重，苔白滑，脉沉细。
首辨六经：少阴病。
继辨方证：麻黄附子汤方证。
麻黄（打碎，先煎，去沫）15炮附子10炙甘草6茯苓15苍术10防己10，因复诊不方便，嘱服15剂。嘱患者，若出湿疹不要紧张。
结果，服5剂后微汗，湿疹出；服到9剂湿疹遍布全身；服到12剂开始不怕冷。再次复诊，上方减麻黄为12，加生姜5大片，大枣10枚，15剂。身肿消，湿疹退，病情大有好转。
后以桂枝加茯苓白术汤加附子、真武汤、苓桂术甘汤随症加减治疗3年余而愈，尿常规检查正常。
膜性肾炎患者在用麻黄剂治疗的过程中往往会出现皮肤湿疹，湿疹退病情很快就会好转，所以要有预见性，嘱患者及家属不要担心。曾经请教过冯老，他说：很多慢性病，不只是肾炎，有表证时，一定要解表，在治疗的过程中疹出透是表解的征象。
有水气，有表证，发汗时一定要利饮（水），如桂枝加茯苓白术汤、桂枝去桂加茯苓白术汤、麻黄加术汤（太阳太阴合病）；麻黄附子细辛汤、真武汤（少阴太阴合病）。
如果只是表证，就只发汗，如甘草麻黄汤（太阳）；麻黄附子汤（少阴）。
如果只是里饮，没有表证，那就不能发汗，只能利水，只能治小便。但是必须加温阳健胃药物，胃气虚是导致水肿的主要原因，如甘草干姜茯苓白术汤、茯苓四逆汤、理中汤加茯苓泽泻汤、苓桂剂等。
解表不只是桂枝、麻黄，生姜也解表，如桂枝去桂加茯苓白术汤，真武汤就是用生姜解表。
表证不重，出现呕的时候，如果是太阳太阴合病，就用桂枝去桂加茯苓白术汤；如果是少阴太阴合病，就用真武汤。这里要注意生姜的作用，用量宜在25g以上。
肾炎患者有时大便不规律，这可能是“肾司二便”之说，但是也要根据病情，根据症状反应选方用药，大便干燥，或下利腐臭，肛门灼热者，多属阳明，宜用攻下药。我常用生薏苡仁、大黄。大黄用量在3g时多走前阴，3g以上时走后阴。如越婢汤证自汗出、盗汗、小便黄，就适当加1-3g大黄，大便硬就适当加3-5g大黄。大便溏，腥臭，多属太阴，在利小便的同时加炮姜疗效显著。有的肾炎患者常大便不爽，多是气血不足引起的，宜用生白术60~120g，当归15~30g。
肾炎患者若尿有隐血，属阳明者，多用生地炭；属太阴者，多用血余炭。紫癜性肾炎主要表现为血尿、蛋白尿，一大部分患者表现为肾病综合征及消化道相关症状，严重者肾功能下降，西医认为与皮疹及腹痛腹泻程度无关，实践证明，健胃解表，皮疹消退，消化正常，肾功能很快恢复。紫癜性肾炎身肿，隐疹不出，脉浮，属太阳阳明者，宜麻黄连翘赤豆汤治疗，隐疹出透，肿自消，病即愈。
病案举例4：
我在实习的时候，有一13岁男孩，无汗，全身浮肿，隐疹不出，身痒，尿少，尿常规异常，舌质淡，有瘀斑，苔白滑，脉浮，晚上回家将病情说与家父，家父告知“刘渡舟先生医案中记载一案例与之相似，用麻黄连翘赤豆汤治愈”当时翻书确有此案，第二日在带教老师允许后，以麻黄连翘赤豆汤治之果然疗效显著。紫癜性肾炎属麻黄连翘赤豆汤证的特点是：身肿，尿少，隐疹不出，脉浮。
肾病综合征患者西医多以激素治疗，多会出现满月脸、痤疮、唇须、皮肤发红，多属阳明证，用薏苡附子败酱散合赤小豆当归散疗效显著。但是，要注意的是赤小豆一定要发芽，不发芽的赤小豆无效。
老年人往往发生胃肠型感冒后做尿常规检查时发现肾功能损伤，多用白通汤治疗。《伤寒论》第314条：少阴病，下利，白通汤主之。年老体弱者，机能衰退，正气不足，外感多表现为少阴病，若见下利，既是少阴太阴合病，都有不同程度的肾损伤，最后西医诊断为肾炎，表现为自汗，精神倦怠，畏寒，喜热，舌质淡，苔薄白，脉沉细无力，但是水肿比较少见，而下利多见，宜用白通汤加炙甘草；若无汗，小便不利，大便溏，宜用白通汤加麻黄、茯苓、白术疗效显著。
家父在世时常用此法，多有效验，我多效仿之。但是，麻黄量一定不能超6g，3~5g为宜，到5g时一定打碎、先煎、去沫。若掌握不准麻黄的剂量，以防风、荆芥代之。因少阴病合病太阴，宜先治太阴，后治少阴，表里同治一定以治太阴为主。若见脉微细者，说明津液大伤，不渴用葱白、麻黄等发汗剂。
病案举例5：
赵某某，男，69岁，河北承德人。常晨起头痛，缠绵不愈，偶受风寒，恶寒，先以感冒治疗，病情加重，住院治疗，尿常规检查，诊断：肾损伤（肾炎），请会诊，症见：无汗，喜热，神疲倦怠，双眼水肿（含水欲流），大便稀，日4~5次，小便少，舌质淡，苔水滑，脉沉无力。
首辨六经：少阴太阴合病。
继辨方证：白通汤方证。
炮附子10炮姜15炙甘草6麻黄（打碎、先煎、去沫）3茯苓10苍术10葱白2根，5剂，温服，只需保暖，不需盖厚被。结果服3剂微汗出；大便始成形，次数减少；小便始增多，脉较前有力。
二诊，减麻黄，5剂。嘱服完后查尿常规。
三诊，尿常规开始恢复正常。以真武汤加减治疗，一个月后病愈出院。治疗此患者时间比较久远，没有留下尿化验单的前后对比，甚是遗憾。
历代医家多认为“利小便以实大便”，然，微发汗亦能实大便，微发汗亦能利小便，这也许是“提壶揭盖法”吧。但是，必须把握好发汗药的剂量，煎法，服法。我们都认为麻黄发汗解表，但是，忽视了麻黄其它作用，《神农本草经》早已说明麻黄味苦，温。主中风伤寒头痛温疟，发表，出汗，去邪热气，止咳逆上气，除寒热，破癥坚积聚。其作用主要体现在采集，炮制，配伍，剂量，煎法，服法方面。
临证时，对于肾炎患者，不要被病名锁住，依据症状反应，四诊详查，运用六经八纲辨证，辨明病性、病位、病情、方证，一定会治愈的，使肾衰竭不可逆成为传说。