女婴被错输2天药物？不只是相似药管理的问题！
我们先来看一则消息：
7月3日，记者从家属处获悉，3个月的女婴小沫因转氨酶高在雅安市人民医院治疗，医院为其错输2天药物，对孩子身体影响未知。雅安市卫健委一名工作人员表示，错输药物确为医院责任，已组织双方进行调解协商，将会处罚相应责任人，并安排医生为小沫检查身体状况，调查正在进行中。
雅安市人民医院病情证明表显示，医生为当事女婴开具还原性谷胱甘肽0.3g及其他药物。家属供图
7月3日，小沫的妈妈杨文杰告诉新京报记者，孩子刚3个月，此前因为巨细胞病毒感染导致转氨酶高，一直在输液治疗，但雅安市人民医院给孩子错输2天的药物。
患者家属去拿第三天、第四天的输液药物时，发现与前两天输液的药物完全不同。
错输的乙酰谷酰胺药瓶。家属供图
“前两天输液的药瓶是蓝色的，第三天的药瓶是红色的，药物名称也变了，这几天药方没有改变，怎么输液用药却不一样？”杨文杰随后询问医院药房，并对比发现，前两天输液的药物为乙酰谷酰胺，第三天的药物为还原性谷胱甘肽，用药均为每天0.3g。
再对比医生开具的处方单，杨文杰发现，应该给小沫输入的药物为还原性谷胱甘肽，前两天都输错了——来源：新京报
本应输入还原性谷胱甘肽的，却输入了乙酰谷酰胺！
这其中，暴露出了两大问题。
1、相似药管理的问题
患儿应输入还原性谷胱甘肽，却误输了两天的乙酰谷酰胺，本该用上的没用上，却用上了对患儿有危害的药物，真是雪上加霜。
这其中，固然有药房的问题，更有核对护士、执行护士的问题，更暴露出医务人员对药物相关知识掌握的欠缺，更主要的是，暴露出相似药的管理问题。两种药物，都带一个“谷”字，却风马牛不相及，相似药如何管理，是摆在医务人员面前的现实命题。
2、查对制度的执行问题
患儿的药物从药房，到科室，到摆在治疗台上，被配制出来，再输到患儿身上，这中间要经历多少关，历经多少人？要多少道关口？
如果这中间有一人严格进行核对，认真执行《查对制度》，就能发现发错药、配错药、用错药！
这起用错药不良事件，不该发生，更不该由患儿家长发现。
用错药事件即出，如何应对？
1、立即对患儿采取必要的救护措施，减少对患儿的药害。
2、严密监护患儿的一般情况及生命体征，发现患儿病情变化，及时调整，最大限度的减少对患儿的危害。
3、立即上报，做出及时应对。这起用错药不良事件，性质严重，非同小可，需立即按照《不良事件报告制度》，进行上报处理，进行讨论分析、及时整改，将对患儿的不良影响降低到最小。
4、做好患儿家属的心理疏导 患儿身上出现用错药事件，最焦虑的是患儿家长，他们的心情变化，是激烈而跌宕的，需要医护人员立即跟进沟通与疏导。
5、以实际行动挽回对各方面的不良影响 包括对患儿、医院即外界，这种不利影响，不是一时半会儿就能消除得掉的，需要时间的流逝，更需要医务人员的各种努力。
用错药的应急预案是什么？
1.一旦发生患者用错药时，立即停止所给药;报告主管医生、科主任、护士长。
2.做好护理记录。
3.密切观察病情，根据病情采取相应的护理措施。
4.做好病人及家属的安抚工作。
5.患者家属有异议时，按有关程序对药物进行封存。
6.科室组织讨论分析原因和提出整改意见。
7.填写不良事件报告表，报告护理部。
附几个相关管理制度：
《相似药管理制度》
1、科室收集、整理出常用的相似药物，包括形似、听似、看似等，制定出相应的管理制度；
2、把相似药物做好分类存放、管理，标示清晰；
3、护理管理上在护士会上专门召开专题会议，为护理人员敲响警钟，引以为戒。
4、 出现相关案例，组织学习、借鉴。
（一）各类医嘱均由两名护士进行查对，每日医嘱班班查对。
（二）护士长每周组织医嘱查对两次。
抢救患者时，口头医嘱执行者须复述一遍，核对无误后方可执行，并保留空安瓿，抢救结束后二人核对后弃掉，并保留原始抢救记录。
（三）查对医嘱必须认真，一丝不苟，将查出的问题及时登记立即予以纠正，并反馈给护士长。
（四）所有住院病历，夜班需全部查对一遍，当天未查到的病历第二天要补查。
（一）服药、注射、输液前必须严格进行“三查八对”。
“三查”：操作前查、操作中查、操作后查。
“八对”：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。
（二）同时使用多种药物时，注意配伍禁忌。
1.摆药后必须经二人核对方可执行。备药前要检查药名、规格、剂量、用法与医嘱是否相符，注意水剂、片剂有无变质，安瓶、安瓿、有无裂痕，查对有效期和批号，如不符合要求或标签不清，不得使用。
2.易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史；使用毒、麻、限、剧药物时要经过反复核对，用后保留安瓿。
3.发药及注射时，如患者提出疑问，应及时查清，并向患者解释后方可执行，必要时与医生联系。
药房查对制度
1.配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。
2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；
3.查对标签(药袋)与处方内容是否相符；
4.查对药品有无变质，是否超过有效期；
5.查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。
这起用错药不良事件的发生，绝不是偶然，这其中需要改进的，也绝不只是一两个人这么简单的事。前车之鉴，前车之鉴！