慢性盆腔痛诊治思路 王成荣

慢性盆腔痛诊治思路

一、慢性盆腔痛及其常见疾病

慢性盆腔痛（CPP）指病程大于6个月，以非周期性下腹痛，或伴腰骶疼痛为主要症状的一组疾病。具起病隐匿、病因复杂、诊断困难、治疗棘手、收效不易的特点。CPP包括了腹腔镜检查较易发现的妇科疾病如子宫内膜异位症、盆腔炎性疾病后遗症、盆腔粘连和盆腔淤血综合征；也包括了一些隐匿性躯体疾病，如肠道激惹综合征、间质性膀胱炎；甚至还包括心理障碍性疾病。与急性盆腔痛不同，CPP病因复杂，有的甚至腹腔镜或剖腹探查也找不到明显原因。其疼痛程度与病变程度不一定吻合。心理因素可能对CPP有一定影响，患者可伴见抑郁、多疑或焦虑等神经精神症状。慢性盆腔痛者以育龄妇女为主据报道近的妇女有这类症状的育龄妇女因CPP而影响正常工作及家庭生活，有15％～40％的腹腔镜手术和全子宫切除以CPP为手术指征〔曹泽毅.中华妇产科学北京：人民卫生出版社（第二版），：〕。

1.盆腔炎性疾病后遗症

盆腔炎性疾病指女性上生殖道及其周围组织的炎症，主要有子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿、盆腔腹膜炎、盆腔结缔组织炎。盆腔炎性疾病后遗症则指上生殖道及其周围组织炎症，在感染之初的急性期未得到及时正确的治疗而残留的病灶，如慢性盆腔结缔组织炎、慢性输卵管炎或积水、盆腔残留病灶性小脓肿包块。其临床表现除不孕、异位妊娠、盆腔包块外，还常见慢性盆腔疼痛。特征为下腹部坠胀疼痛及腰骶酸痛，易在劳累、性交及月经前后加剧，或炎症急性、亚急性反复发作。理论上多有急性盆腔炎病史。

2.子宫内膜异位症和子宫腺肌病

子宫内膜异位症指具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔壁表层以外之身体其他部位的一种常见妇科病证，进行性加重的继发性痛经或伴不孕是最常见症状。但若久病且异位内膜病灶较多便可出现非经期的CPP。子宫腺肌病以子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层，导致进行性加重的继发性痛经和（或）经量增多为本病主要症状。若罹患太久或同时伴有子宫内膜异位症，也可出现非经期的CPP。患者多为30岁以上的经产妇。子宫内膜异位症妇科检查时可于后穹隆或阴道直肠隔扪及触痛节结，或子宫活动欠佳，或于其旁触及囊性或囊实性肿块，可与周围组织粘连成团；TVS或可于附件区探及有多个光点回声的巧克力囊肿。子宫腺肌病之子宫呈均匀性增大或有局限性隆起，或有压痛；TVS检查可在子宫肌层见到病灶所引起的不规则增强回声。

3.盆腔粘连

盆腔粘连不是独立疾病，常为盆腔手术和炎性疾病治愈后，难于消散之结缔组织增生病变，或子宫内膜异位症之并发症。一般而言，膜性粘连或与CPP无关，而致密粘连造成腹膜的牵张或肠管蠕动功能的障碍则极有可能是致痛的原因。盆腔粘连之CPP多为局灶性且与位置相关，或有阵发性加重的特点，盆腔压痛点可不固定，子宫可后倒，活动欠佳。

4.盆腔淤血综合征

盆腔淤血综合征又称盆腔淤血症或盆腔静脉淤血症。本病可能因慢性盆腔静脉扩张扭曲，返心血流不畅，形成类似盆腔软组织充血水肿对局部神经感受器的慢性张力刺激而引起疼痛。多见于30～50岁的经产妇。临床特点为“三痛两多一少”，即盆腔坠痛、低位腰痛、性交痛，月经多、白带多，妇科检查阳性体征少。腹痛始于月经中期，呈慢性弥漫性隐痛或胀痛，可一侧较重，并累及同侧下肢，尤其是大腿根部或髋部酸痛无力，有晨轻暮重的特点并伴疲劳感。腹部检查下腹或有深压痛，但不显著，一般为无恒定的压痛点。妇科检查多子宫颈肥大，盆腔静脉曲张广泛者宫颈可能呈紫蓝色，子宫多后位，稍大或正常，附件（-）或对合欠佳。其主观症状的严重程度与体征常不相称。

5.肠激惹综合征（肠易激综合征）

肠激惹综合征是小肠最常见的功能紊乱性疾病，多见于壮年，50岁以后首次发病者极少。虽理论上本病患者有腹痛不适、腹胀、肠鸣、腹泻或便秘等症状，甚至偶有上腹不适、饱胀、嗳气、恶心等消化不良症状，但就诊于妇科者往往以CPP为主诉而消化道的其他症状多不明显，或可见腹胀、便秘或腹泻。其特点为腹痛呈游走性或阵发性，盆腔检查常无异常发现，若有下腹压痛亦多在偏左之乙状结肠区。

二、检查流程

为避免重复或不必要的检查，对CPP患者采取渐进式检查诊断程序。

1.基本步骤

首先根据规范化问诊，结合妇科检查，在分析病史和体征基础上获得倾向性印象或疑似诊断；然后有针对性地选择辅助检查，再据结果综合分析，明确诊断或修正疑诊。如仍诊断不明，根据条件再行更进一步检查或请相关科室会诊。

2.疑诊辅助检查要点

①疑慢性盆腔感染：查血常规、ESR、CRP，宫颈分泌物涂片镜检及查沙眼衣原体（CT）和支原体（UU）。有慢性宫颈炎者，如薄层液基细胞学（TCT）且人乳头瘤病毒（HPV）均为（-），或宫颈活检（-），予抗炎或物理疗法。有宫内节育器者及时取出。附件包块者行TVS，并综合病史、体检、化验分别处理。②疑子宫内膜异位症或子宫腺肌病：查CA125、EMAb，或加CEA、CA19-9、TPA等肿瘤标志物。③疑盆腔粘连：查CT、UU、CA125、EMAb；伴不孕者择时行HSG。④疑盆腔淤血综合征：TVS；有条件者必要时行盆腔静脉造影。⑤疑肠激惹综合征：钡盐灌肠、肠镜检。⑥疑间质性膀胱炎：查小便常规、细菌培养和药敏试验，或膀胱镜检。⑦疑卵巢或输卵管癌：查CEA、CA125、CA19-9、TPA等肿瘤标志物，行TVS、CT或MRI检查。⑧无创性检查未能确诊者，择时行宫腔镜或腹腔镜检查。腹腔镜检查仍阴性者，建议看心理科。

三、辨治原则

慢性盆腔痛归属中医妇科“妇人腹痛”范畴。中医古籍无相关病证专章论述，而以“妇人腹痛”为“病名”出现于中医妇科教材乃近年之事。王老认为教材的辨证分型虽不无典型示范之意，然是否能为多数CPP患者的四诊表现所印证，并据以论治而收效，尚有进一步探讨的空间。

1.先辨病而后辨证

因慢性盆腔痛病因复杂，涉及不同性质和转归的疾病颇多，宜在综合分析问诊、体检、实验室等辅助检查所收集的临床资料基础上，先辨识疾病而后再辨证论治。只有通过足够的客观体征和微观信息，方能更客观地反映不同病种的病因、病理或病理生理特征及其发生发展规律与预后。如此不仅为辨证论治提供参考，且能增强医疗预见，规避风险，防范医疗纠纷。

2.筛选中医药适应病种

在病因诊断基础上，综合考虑患者年龄、生育要求、病程等相关因素及对治疗方法选择意愿，首先排除不适宜保守治疗的病证，再权衡中医或西医药物治疗的效果与利弊。对接受中医药治疗者，按中医理论指导辨证论治、遣方用药。总以有利于患者为目的而不囿于纯中医或西医思维。

3.异病同证同治

虽慢性盆腔痛病因复杂，但在排除不适宜中医药或保守治疗者后，对导致慢性盆腔痛之子宫内膜异位症、盆腔炎性疾病后遗症、盆腔粘连和盆腔淤血综合征等，凡可中医药保守治疗之病例均按异病同证同治法施治。

四、辨证论治

根据异病同证同治原则，除肿瘤或精神因素之CPP外，王老将盆腔炎性疾病后遗症或残余病灶、子宫内膜异位症、子宫腺肌病、盆腔淤血综合征、盆腔粘连及肠激惹综合征分为实证、虚证和虚实夹杂证六种证型，辨治如下。

1.肝郁气滞证

CPP症见反复下腹疼痛，妇科盆检正常或局部轻度压痛，或有附件增厚，血常规、ESR、CRP及TVS检查未见异常。可见于盆腔炎性疾病炎症沉寂之残存病灶、盆腔淤血综合征、盆腔粘连、肠激惹综合征等。以审证求因法分析，反复发作之下腹久痛不剧，寒热虚实脉症不显，提示肠腑气机不畅，病在肝之疏泄失常，故宜从肝失调达之下焦肠腑气机不利论治。

治法：疏肝理气行滞。

方药：《景岳全书》柴胡疏肝散加减。柴胡10g，香附15g，枳壳12g，白芍30g，川芎15g，甘草10g。

胀甚于痛者加青皮10g，郁金15g，增强疏肝解郁；痛甚于胀者加川楝子12g，延胡索15g，行气活血止痛；附件增厚者从气滞而瘀立论，可加皂角刺10g，桃仁10g或三棱15g，莪术15g以化瘀散结；带下色黄者加鱼腥草30g，黄柏15g；便秘者加决明子15g。

2.肝旺脾弱证

腹痛似肝郁气滞而症状更轻，胀或不显，或大便不实。虽云舌苔应偏厚偏腻，脉当见弦，但常苔平脉者更为多见。见于“肝郁气滞证”所见病种之CPP兼脾弱者。

治法：柔肝健脾。

方药：《金匮要略》当归芍药散加减。当归10g，川芎15g，白芍30g，茯苓20g，泽泻15g，白术10g。

首诊可视腹痛程度酌加延胡索15g，细辛10g。

3.热毒壅滞证

CPP症见下腹疼痛加剧，或兼带下色黄，或伴经多经频。妇科检查或子宫压痛或扪及附件压痛增厚，血常规示白细胞总数和中性粒细胞正常或稍高，ESR和CRP高于正常，TVS未见包块或异常盆腔积液。见于盆腔炎性疾病亚急性发作期。此乃外感热毒，稽留不去，当劳累或经期正气虚弱时，邪热复盛，壅滞气机而作痛。若见脉滑数或舌红苔黄厚腻，自可增多辨证依据，但若非“病进”，脉亦可为平或数（80～108次/分钟）。若非高热失水，舌苔亦可正常。

治法：清热解毒。

方药：《医宗金鉴》五味消毒饮加减。金银花20g，连翘20g，野菊花15g，蒲公英30g，紫背天葵子15g，皂角刺10g，茵陈12g，黄柏15g，川芎15g，桃仁10g，决明子15g。

五味消毒饮本治火热痈疔之方，似于热毒壅滞小腹不甚贴切，故加专泻下焦火热之黄柏，清利肝胆湿热之茵陈和通泻肠腑之决明子以引诸药达病所。热虽无形，但可灼血成瘀，故佐川芎、桃仁、皂角刺活血化瘀，以防因热致瘀，瘀热互结而成癥。嘱午后测口温2～3次，有利掌控病势。

4.火热瘀结证

CPP或伴腰骶不适，或伴痛经，或月经量多。盆腔检查扪及触痛结节，或子宫增大，或附件包块；TVS提示或子宫增大，或肌层回声不均匀，或盆腔潜伏炎性病灶包块、包裹性积液，或巧克力囊肿；HSG提示盆腔粘连。血常规和ESR、CRP正常。四诊亦常无明显寒热虚实舌脉及他症。见于盆腔炎性疾病后遗症、子宫内膜异位症、子宫腺肌病、盆腔粘连。上述病证虽病种不同或伴各异之他症，但病因病机皆系火热致瘀，进而热瘀互结，病位皆下焦，病性属里实，故证治亦同。

治法：清热解毒、化瘀散结。

方药：自拟白莲散结汤。半枝莲30g，白花蛇舌草30g，皂角刺10g，土鳖虫12g，莪术15g，仙茅15g，淫羊藿15g，猪苓20。

针对火热病因以白花蛇舌草、半枝莲清热解毒，消肿止痛为君；针对瘀血积结留滞体内，以皂角刺、莪术、土鳖虫化瘀散结为臣；更因下焦瘀血消散有赖肾气之健旺和水道通调而伍入仙茅、淫羊藿，辛温壮肾阳助气化为佐；猪苓利水渗湿为使。共收清热解毒、化瘀散结之功而标本兼治。

伴恶心呕吐者加半夏12g，陈皮10g；月经量多者加马齿苋或蚤休30g，枳壳12g；大便干结加决明子15g；大便次数多或溏者加白术10g，白茅根30g；痛甚加白芍30g，延胡索15g。

5.寒凝瘀滞证

CPP症见下腹冷痛，喜热敷，或素体怕冷，手足不温。病机为寒留冲任经脉，凝泣不畅，瘀阻气机。主要见于部分盆腔淤血综合征患者。

治法：温经散寒，活血化瘀。

方药：《医林改错》少腹逐瘀汤加减。桂枝10g，高良姜10g，小茴香10g，当归10g，川芎15g，白芍30g，延胡索，细辛。

本方减去原方之失笑散与没药是因五灵脂为复齿鼯鼠粪便，《中华人民共和国药典》1995年版起未再收录；炒蒲黄更长于涩敛止血，生蒲黄虽化瘀止血，却需包煎；没药水煮不易溶解。加细辛则因其辛温散寒、通络止痛功效显著。芍药在《神农本草经》《金匮要略》《伤寒论》中未分赤白，而后世如《本草经集注》则有“赤泻白补”之分。“泻”在凉血活血，“补”在柔肝止痛。但据现代药理研究表明两者所含药效之主要成分皆为芍药苷。痛经当以止痛为先，故重用白芍易原方之赤芍。细辛有小毒，有“辛不过钱（3g）”之说。但“辛不过钱”乃指散剂内服而非汤剂。据现代药理研究，细辛之主要有效成分甲基丁香酚沸点高于其所含之有毒成分黄樟醚，只要免盖敞开煮沸30分钟左右，后者便蒸发去掉而有效之前者仍溶于汤剂之中。诸药合用则寒散血行，冲任胞宫血气调和流畅而痛消。

冷痛甚者加附片12g；经血块多酌加川牛膝15～30g。

6.气虚血瘀证

CPP症见下腹坠痛拒按，腰痛喜捶，倦乏不耐劳作，性感不快或无欲、甚至厌恶，精神萎靡，睡眠不安。此乃病久正气渐虚，气机失利，下焦蓄血之肺肾气虚证。主要见于部分盆腔淤血综合征或心因性CPP。

治法：益气温阳，活血化瘀。

方药：黄芪30g，党参30g，肉苁蓉20g，仙茅15g，淫羊藿15g，蛇床子10g，当归15g，川芎15g，桃仁10g，白芍，延胡索，细辛。

方中参、芪为君，肉苁蓉、二仙、蛇床子补肾为臣，归、芎、芍养血和血与桃仁、延胡索化瘀止痛为佐，细辛辛散温通归肺、肾经为使，标本兼治。

失眠甚者加酸枣仁20g，首乌藤60g。

（王辉[插图]）