当抗栓药物遇到脑出血，教你从容以对！
抗栓药物是临床上常用的药物，出血是其最常见的并发症，少量出血或非重要部位出血通过对症治疗通常预后良好，但颅内出血作为重要部位出血，常会致残甚至致命。文献报道12-14%脑实质出血与抗凝药物有关，使用抗血小板药物的患者其脑出血发生率增加5倍，一旦发生脑出血其3个月的死亡率将增加1倍。临床上需要高度重视。那么，当抗栓药物遇到脑出血，我们该如何处理。
一、诊断及评估
1. 临床评估
对患者生命体征（如意识障碍、瞳孔改变、颅神经症状、局灶性神经功能损害症状、病理征等）进行评估，借助量表评估病情严重程度。常用量表为格拉斯哥昏迷量表GCS、美国国立卫生研究院卒中量表NHSS及脑出血评分量表（前文回顾：NIHSS量表怎么用？28字轻松掌握！）。
2. 影像学评估
CT检查是诊断早期脑出血的金标准。
3. 出血量评估
血肿量=0.5*最大面积长轴cm*最大面积短轴cm*层面数，扫描层厚1cm。
二、内科治疗
1. 停药
①脑出血量大，导致患者生命体征紊乱或经评估有极大死亡风险，应立即停抗栓药物。
②脑出血量较大，引发新的神经功能损伤，并极有可能导致患者残疾，应立即停抗栓药物。
③对于虽然有新发脑出血，但对患者一般情况影响较小；或仅在影像学上发现新发出血，对预后影响不大，且为缺血事件高风险患者，应立即停药，7-10天后再考虑恢复抗血小板治疗。也可根据病情适当减少抗血小板药物的种类或剂量，并严密监测出血。若脑出血同时还伴有消化道出血，建议停用阿司匹林。
2. 抗栓药物作用逆转
当患者出现脑出血时，逆转抗栓药物的作用可能是止血的关键。
注意：以下两种情况不推荐给予维生素K拮抗药：A.高度怀疑因颅内静脉窦血栓导致脑出血，不建议拮抗VKA；B.当脑出血患者合并有症状的或危及生命的血栓形成、缺血、肝素介导血小板减少或DIC时。
3. 其他止血药物
①对活动性出血伴血小板计数＜50×10９/Ｌ的患者可输注血小板；对纤维蛋白原浓度＜1ｇ/Ｌ或活化部分凝血酶原时间（国际标准化比）＞1.5倍正常值的患者，可给予新鲜冰冻血浆。
②酚磺乙胺：本品能使血管收缩，降低毛细血管通透性，也能增强血小板聚集性和黏附性，缩短凝血时间，达到止血效果。临床用于防治各种手术前后的出血，或用于血小板功能不良、血管脆性增加引起的出血。
③血凝酶：可用于需减少流血或止血的情况；也可用来预防出血。可以静注、肌注或皮下注射，也可局部用药。因其有效降解纤维蛋白原成为纤维蛋白，连续使用不宜超过7d。
④抗纤溶药物：竞争性抑制纤溶酶原水解，主要用于纤溶亢进或原发性纤溶活性过强所引起的出血，目前常用的抗纤溶药物有氨基己酸、氨甲环酸与氨甲苯酸。
一般成人0.25-0.5ｇ/次 IV，必要时1-2g/日，分1-2次给药。
4.其他内科治疗
①血压管理：对于收缩压150-220 mmHg的脑出血患者，在没有急性降压禁忌证的情况下，数小时内降压至130-140 mmHg是安全的；对于收缩压>220 mmHg的脑出血患者，收缩压目标值为160 mmHg。治疗期间每隔5-15 mi监测血压，避免血压波动。
②血糖管理：血糖值控制在7.8-10.0 mmol/L，必要时给予胰岛素治疗。
③体温管理：早期可出现中枢性发热，特别是大量脑出血、丘脑出血或脑干出血者。发病3 d后，患者可因感染等原因引起发热，应予以区别及对症治疗。
④颅内高压药物治疗：适度抬高床头、镇静镇痛、给予甘露醇、高渗盐水、呋塞米、甘油果糖和白蛋白等脱水降颅压。对伴有意识障碍的脑积水患者可行脑室引流以缓解颅内压增高。
⑤痫性发作：不推荐预防性应用抗癫痫药物。疑为痫性发作者应考虑持续脑电图监测。有临床痫性发作或脑电图痫性放电者应进行抗癫痫药物治疗。
⑥深静脉血栓和肺栓塞的防治：疑似患者可做D二聚体检测及肢体多普勒超声检查；鼓励患者尽早活动、腿抬高；尽可能避免下肢静脉输液，特别是瘫痪侧肢体；瘫痪患者尽早应用气压泵装置预防DVT；不推荐弹力袜预防DVT；对易发生深静脉血栓的高危患者（排除凝血功能障碍所致的脑出血患者），血肿稳定后可考虑发病后1-4 d皮下注射小剂量低分子肝素或普通肝素预防DVT，但应注意出血的风险；当患者出现深静脉血栓或肺动脉栓塞症状时，可使用系统性抗凝治疗或下腔静脉滤器植入。
三、外科治疗
根据患者的病情合理选择手术方式。幕上≥30ml，幕下出血≥10ml的脑出血患者具备以下任意一条，即为绝对手术指征: 脑中线结构移位≥1 cm；脑室、脑池受压变形或消失的，尤以环池、第四脑室更需注意；出现双侧瞳孔不等大，瞳孔光反射迟钝，甚至瞳孔散大、反射消失的；患者出现意识状态转差，如躁动不安、嗜睡、甚至昏迷的。
对于嗜睡或浅昏迷的患者，可先给予降颅内压的药物治疗，同时停用抗凝药物1周后行手术治疗。神志清楚的患者，如有神经功能障碍，可于停用抗凝药物1周后行血肿穿刺治疗或立体定向颅内血肿清除术。
围术期应监测血小板功能及凝血功能，必要时输注血小板。
四、重启抗栓治疗
使用口服抗凝药物引发颅内出血后何时可以重新启动抗凝治疗，目前缺乏相关的研究证据。
1.恢复抗凝治疗时机：①对于抗凝适应证为房颤、深静脉血栓的患者，为预防再次出现脑出血，建议术后4周之后再考虑恢复术前抗凝药物。②对于抗凝适应证为人工机械性瓣膜置换术后、肺动脉栓塞的患者，其为发生血栓栓塞事件的高危因素，可考虑术后2周恢复术前的抗凝药物。
2.恢复抗血小板治疗时机：①对于冠状动脉支架置入术后6个月内患者，抗血小板药物对于预防支架血栓形成至关重要，故当影像学检查确定无血肿增大后应尽早恢复抗血小板治疗，建议最晚不要超过1周。若脑出血发生于支架置入术后6个月以上，则恢复抗血小板药物时间可适当向后推迟，最晚可推迟至2周。②对于进行动脉粥样硬化血栓疾病一级预防的患者，停用抗血小板药物并不明显增加缺血性卒中风险，可推迟至出血后2周再恢复用药。③对于预防外周动脉血栓的患者，停用抗血小板药物后即使疾病进展亦无生命危险，可推迟至出血后2周再恢复用药。④对于发生深静脉血栓的高危患者，常规推荐使用抗凝药物进行预防，不推荐给予抗血小板药物进行预防。
强调：抗栓治疗合并脑出血患者病情复杂，可能需要多学科协作制定个体化治疗。对于此类患者重启抗栓治疗前需向患者及家属反复交代充分告知再欠发生脑出血的风险。
总结
抗栓治疗前应充分评估脑出血风险，对于既往存在脑出血或顽固性高血压的患者，应谨慎制定抗栓方案、密切监测血压等。一旦发生脑出血，应尽快联合神经内科、神经外科等评估患者病情严重程度，由心脏科与神经科医生共同制定出血治疗和抗栓治疗方案，提高患者生存率，改善预后。
参考文献：
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4. 非创伤性出血的急诊处理专家共识意见《中华急诊医学杂志》 2017年8月第 26卷第8期850-856页
5. 中国脑出血诊治指南（2019）《中华神经科杂志》 2019年52卷12期994-1005页
撰文：zyyzjy
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