急性咽扁桃体炎是否需要用抗生素
急性咽扁桃体炎是急性上呼吸道感染的一个常见类型，是医学生第一个要学习的疾病，按说，应该是简单到不能再简单的一个病。引起我重新谈谈这个简单病兴趣的起因是近期微脉上的一个疾病咨询。
5天前，2月11日晚上，有一位患者咨询。是32岁的女性，自述咽喉部剧烈疼痛4天，影响吃饭喝水。自服双氯芬酸钠有效。伴咳嗽3天，服右美沙芬有效。此外有声嘶、流涕，无发热。看医生，说咽部红肿。患者自云，不相信中医中药，也不想吃抗生素，了解扁桃体炎多数是病毒感染，问我的意见，会不会是细菌感染，要不要吃抗生素等。患者毕竟信心不足，还买了阿莫西林备用。
是病毒性还是细菌性？现在病人已经在考虑这个问题了，这是一个令医生感到惭愧的巨大的进步。
我1992年毕业。在实习阶段跟老师看门急诊，就不知碰到多少上感急性咽扁桃体炎的病例。老师一般就一个动作，让病人张开口，“啊”，看咽后壁和扁桃体；看不清楚的话，用压舌板压住舌头，小电筒照一下，就清楚了。然后就说，扁桃体发炎，消消炎吧。刷刷刷，处方就出来了，里面必定包括抗生素。与教科书（当时第二版）一致，没什么说的。
毕业后我独立坐门诊，类似的动作和流程也重复了无数遍。急性咽扁桃体炎，或者急性化脓性扁桃体炎，在我的认知里自来就是细菌感染，当然得用抗生素。翻开手边的第九版《内科学》，上感一章里，急性咽扁桃体炎的病因仍然说的是细菌，没提病毒。只另外分了三个型急性病毒性咽炎和喉炎、疱疹性咽峡炎、咽结膜热，这三个与咽部急性炎症有关的是病毒。
现在病人已经知道了急性咽扁桃体炎的病因分病毒和细菌两大类（还有其他），而我们最新的医学教科书却还只提细菌，实在是说不过去了。
而第九版《儿科学》也是难以理解。它把上感分为一般类型和特殊类型，后者包括咽结膜热和疱疹性咽峡炎；咽扁桃体炎就稀里糊涂地笼统归到一般类型里去了。如果这样归类的话，一般类型80%以上是病毒感染，急性咽扁桃体炎为什么都要用抗生素呢？
小小一个上感，无论内科学还是儿科学，其最新教材里都没有讲清楚，甚至还有很多其他错误。
倒是2016年的《儿童急性扁桃体炎诊疗临床实践指南》里明确把扁桃体炎分为细菌性、病毒性和其他病原体三种，而以细菌、病毒为主。教科书落后于指南太多了。
我慢慢地虽然已经知道了扁桃体炎细菌之外还有病毒。却仍然没有深入思考过这些问题：究竟如何区分细菌还是病毒？细菌的话用抗生素有什么好处？又有什么可能的危害？这些问题教科书里没有答案，或者简略的答案根本就是错的。
端的究竟如何区分急性咽扁桃体炎是病毒性还是细菌性的？
内科学上说白细胞正常或减少、淋巴细胞比例增高是病毒性；反之是细菌性。这个曾经在网上引起一番大争论，现在大家都知道这是不靠谱的方法。
又说，病原学检查一般无益于治疗，一般不建议做。但什么时候需要做，却未论及。
在症状学上认为，咽部脓苔、咳黄痰、流鼻涕等也是细菌感染的证据。
儿科学上差不多，未提症状鉴别，却加上了C反应蛋白和降钙素，增高者是细菌感染。
2016《儿童急性扁桃体炎诊疗临床实践指南》里就症状学鉴别指出了这样的方法：病毒性往往同时伴有咳嗽、声嘶、流涕等卡他症状；而细菌性则更多地表现为扁桃体有渗出物。同时，指南强调，仅仅根据症状和体征来鉴别是很难的。对于病原学检测的适应症和意义仍然语焉不详，但已经比教科书强太多了。
我们来看看国际上的观点是什么，以美国疾控中心和儿科学会的指南为例。
对于急性咽炎（包括扁桃体炎）的诊断，重要的是判断是否是β-溶血性GAS（A组链球菌）引起的？之所以重要，是因为这组细菌引起的扁桃体炎有可能引起风湿热、急性肾炎等并发症，需要抗生素进行预防。而恰好GAS感染是可以通过快速抗原检测或培养来确诊的。那么，是不是凡咽扁桃体炎都给来一个病原学检测呢？以我们的习惯做法，很可能就是全检。你不检的话，万一漏诊了，谁来承担责任？这种无视性价比的思维其实是逃避责任的“懒政行为”。
为什么不需要全部做病原学检测，理由有二。
一者，即使是健康人，咽部细菌的定植率也高达20%-40%。你查出阳性不一定意味着就是细菌感染。
二者，仅仅依靠临床表现，也能初步鉴别。如果咽扁桃体炎同时伴有咳嗽、鼻塞、结膜炎、声音嘶哑、腹泻、口咽部溃疡或起泡等症状体征，可以初步判断是病毒性。
所以，制定适当的临床标准以限制病原学测试是很重要的。以下5条满足2条或更多条，建议做病原学检测：
(1)无咳嗽；
(2)扁桃体有渗出物或肿胀；
(3)发热史；
(4)颈前淋巴结肿胀和触痛；
(5)年龄3-15岁。
接下来的思考更能体现循证医学的本质。即使经过检测是β-溶血性GAS感染，使用抗生素又能有多大的获益呢？需要冒多大的风险呢？这才是关键。不能不管三七二十一地只要细菌感染就上抗生素。学会这样的思考，在我不到十年的时间。
对于儿童GAS咽炎（扁桃体炎），使用抗菌药物主要有以下获益：
1、可将咽痛、头痛持续时间缩短约1天。但对缩短发热时间的效果尚不确定。
2、可能减少GAS的水平传播，防止人群传播。
3、可能预防风湿热（未经治疗的患者中发生率约为3%）。风湿热的减少更可能与致风湿病性GAS菌株的流行率下降有关，而不是抗生素。
4、预防相关的化脓性并发症，如扁桃体周围脓肿、中耳炎和急性鼻窦炎等。
这些获益主要是针对儿童而言。若成人，则缩短一天的咽痛有多大意义？并发风湿热和肾炎也很罕见。
需要冒的风险却不容小觑。
抗生素相关不良事件从轻微的腹泻、皮疹，到较为严重的Stevens-Johnson综合征，到可以致命的过敏和心源性猝死，都不同程度存在。此外，还有证据表明，幼年多接触抗生素有可能会造成长期的不良影响，如炎症性肠病、肥胖、湿疹和哮喘等；更增加抗生素耐药和社区感染的风险。
反复权衡获益和风险，在儿童急性咽扁桃体炎，抗生素也许值得一用。而对成年人，实在看不出有多大的好处。
回过头来，对于咨询的病人，我考虑到她已经发病4天了，无发热，有咳嗽、声嘶、流涕等卡他症状，应该是病毒感染可能性大。我的意见是：先观察两天，如果症状加重，再服抗生素不迟。
4天了，时间也差不多要到了。不值得这时候去吃抗生素。
极端来说，就算不服抗生素又会怎么样呢？就是多痛一天而已；或者也有可能并发局部的脓肿、中耳炎、鼻窦炎之类，概率已经很小了；脓毒症的可能更小，除非病人有基础疾病。
果然第二天，咨询者就回复。说昨儿晚上吃了一粒芬必得，今天就不怎么痛了，感觉在向好的方向发展，不想轻易吃抗生素，非常感谢。
我说，继续观察，最后能不吃抗生素就是胜利。
第四天，昨天上午，我想起这个病人，又问她，现在怎么样了，已经好了吗？
病人说，咽部已经不痛了。但咳嗽比之前厉害了。但她明白感冒咳嗽有个过程，应该会慢慢好。
我回答，感染后咳嗽可以持续很长时间，只要不影响工作生活，就不要紧。
病人说，今天已经比昨天好点，喉咙不痛就不怕，咳嗽慢慢来吧。感谢棒棒医生。
善哉善哉！遇到这么容易沟通，又有正确医学观的病人，对医生而言，也是一件快事。
回到题目，急性咽扁桃体炎是否需要用抗生素？关键是搞清楚是不是细菌感染？然后，你要想清楚自己究竟想要得到什么，值不值得冒那样的风险？想清楚了，该吃吃，该吊吊。
（文章看后随便赞，欲问疾病上微脉）