淼讲伤寒论条文14桂枝加葛根汤（下）
葛根四两 麻黄三两（去节） 芍药二两 生姜三两（切） 甘草二两（炙） 大枣十二枚（擘）桂枝二两（去皮）
上七味，以水一斗，先煮麻黄、葛根，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，覆取微似汗，不须啜粥。余如桂枝法将息及禁忌。
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再说生姜，生姜是热药。在桂枝汤里面，稍微偏于阴的药是芍药和大枣，偏于阳的药是桂枝和生姜。桂枝、生姜都是性热，味辛。生姜更是辛辣，有很强的生发力，还有去水的作用，因为它的生发力可以把胃的水给散掉，所以生姜也常用来治胃中的水。当人的胃中有寒或 者水的时候，水气就会上逆,水气上逆其中一个症状就是恶心，这个恶心用生姜可以除，所以生姜有止呕的作用。
说到止呕咱们再提一下桂枝，桂枝常用来治气上冲。桂枝治的气上冲，实际上指的是寒气上冲，不管这人感觉到、感觉不到寒，也是寒气上冲，加上热药把寒一中和，人就感觉不到上冲了。其实并不是真的上冲，只是上升的时候阳气不够，就让人有一种不适的感觉，感觉气好像在往上冲。
阴阳和合的气上行、生发起来，人不会有感觉。只有阴阳不合的时候，或者上来这股气阳气太盛，偏热，人也会有上冲感；或者津液上来了，但是阳气上来的不够，也可能会有上冲感。桂枝治上逆指的是升上来的阳气、热量不够，于是感觉到气上冲。
芍药能把药力往少腹引，所以芍药也常用来治少腹疼。血、气引到少腹，少腹因为虚而造成的痛，就会得到改善。当然必须是因为虚造成的痛，不是其他的痛，实痛不行。
说到止疼，生姜也有一些止疼的作用。比如有胃寒的那种痛，胃总是隐隐约约、丝丝拉拉的疼，就可以每天早晨起来吃两片或者三片姜。晚上不能吃姜，一般不是救急的阳药都不在晚上吃，吃了会打扰阳气的回藏。轻的失眠睡不着，或者睡着之后烦躁等，都是因为晚上吃阳药造成的。一句话：不是急症晚上不吃阳药，姜（生姜、干姜）、附（附子）、桂（桂枝）、吴茱萸这类的药。早晨吃两片生姜，做为养生是非常好的，可以治胃寒。有的人因为胃寒老长青春痘，这就是挺好的治法。上节课讲到运转中焦的时候，生姜也能使中气上升。
再说炙甘草，炙甘草就是甘草用蜜裹上之后在火上炒得略微发糊。略微发糊有苦味，苦入心。苦味入心，甜味入脾，五味入五脏。甘草本来是甜的，加上蜂蜜之后更甜，所以肯定入脾，脾为中土。再炒糊一点就有苦味，所以炙甘草有轻微入心的作用，当然这个作用是很微弱的。
甘草这味药生长在沙漠，生长在沙漠的药，本身就有极强的抗旱、固水的能力，它得把水保留在自己体内才能在沙漠里活下去。所以天地万物一体。圣人远观诸物，近取诸身。万物为一体，万物是相应的。甘草这种固水的能力，人吃下去也能固水、固土，固土里的水，就是中焦的津液。
在桂枝汤里面，加炙甘草的目的是为了防止中焦被发虚。因为在表的津液需要不断的从中焦补上去，所以用炙甘草固守中焦，补中焦的津液。
炙甘草还有一个最常用的功用就是它能缓（甘缓），就是令气血运行的速度变慢。那么就会有这么个问题：如果这人本身就是湿性体质，用炙甘草时必须斟酌，因为有可能会使他的湿加重。炙甘草能固水又能甘缓，又补了水又让气血运行变慢，那可不就是湿气就更重。而甘草的这种缓性也常用来治湿，为什么呢？因为湿性也是缓滞之像，药力的速度太快，湿还没来得及去掉，所以这时候反倒加一些让药劲变缓的办法。
所以在伤寒论的条文中，会看到治湿或者治饮的方子中加甘草。同样基于这个道理，如果要快速祛水、猛药祛水的时候，就不要加甘草。一边要快速地祛，一边让缓下来，就好比一脚踩刹车、一脚踩油门，所以后世有甘草畏甘遂这样的说法。甘遂是攻水的猛剂，拿甘草固着它，这就矛盾了。
关于十八反、十八畏这些被后世认为铁律的东西，其实是很肤浅的，是因为老师傅怕小徒弟把人治死，生生订了一些规矩。如果理法通达，可以不必在意。别把它当定律，会束缚手脚。还不具备临床能力的时候，就不要去治病。看不懂的病情就不要轻易去治，反之辩证通达，看的明白，该怎么治就怎么治，何必管十八反。你的治法、方药不违背医理、不违背常识。所以十八反，就把它理解成老师傅出于爱护的原因，给徒弟弄的安全帽、安全绳。但是这个安全绳现在已经成了后世的紧箍咒。
大枣。大枣皮是红色，肉是黄色，肉质厚，这个象就特别像是人的胃，胃也是肉质很厚的一个器官。大枣可以补中土肉质里面的水份，所以大枣也是固津液的药。大枣跟炙甘草在固津液方面有类似的功能，但两者有一个极为不同的地方是大枣是红色的，所以它有补血的作用。并不是大枣直接就能补血，它只是给补血打一个基础。因为血液的生成必须得有津液、食物中的营养，加以阳气运化，有了这些作为能量和原料之后，藏腑运行（主要靠小肠加工）把水谷精微转化为血液。大枣在这整个功能里面起什么作用呢？就是给人的造血提供津液基础，所以这人血虚的话，不是说吃了枣就一定能把血补起来，它必须是血虚还有津液不足的时候，这时候把津液补上就有助于补血。如果正好是因为津液不足而导致的血虚，吃点大枣就能把血补起来。但是血虚有多种多样的原因，绝不就这一种原因，所以也绝不是一看血虚，或者西医说贫血，吃枣就能解决。
枣味甘，味甘就有厚重、缓制的作用。所以脾胃阳气不足的人，大枣吃多了，会让人郁堵，容易造成比如腹满、肚子胀之类的毛病。所以任何一味药，不是简简单单的看着好就能多吃，得用对地方。
同样是这些药、这些方子，看几年伤寒论的人，就都知道这些方子。能不能用这些方子治病，就需要在理论方面有扎实的基础。在于理论和方法不断的深入理解，而深入理解的重要方法就是要理法方药彼此促进着学习，一开始的时候偏于理，听到第三遍的时候，可以把注意力集中在学方和药。第三遍或第四遍之后可以广学诸家长处，那个时候理论能促进方剂的理解，方剂的理解能促进理论的理解，彼此助长，就算入门了。
葛根，葛根这药已经说过，它可以把中焦的津液提取到上焦，把中焦的津液提升到表，所以它能提津液，有提升的作用。前提是中焦津液不亏，如果中焦津液已经亏了，表还亏了，用葛根就无效。那个时候可以用一些补中焦津液的，比如再加一些山药，山药可以很好的补中焦的津液，以怀山药最好，当然怀山药可能不好买。那就用一般的山药，也会有作用。补中焦津液的时候，用大枣、山药、炙甘草这些药。
同样是项背强几几，肌肉发硬，有的用葛根治，有的用栝蒌根治。用栝蒌根治的时候，热结更严重。
学到现在，桂枝汤和桂枝汤的一个变方——桂枝加葛根汤，桂枝汤里面五味药加一味葛根，一共六味药。宋本伤寒论里面，桂枝加葛根汤的方子写错了，是葛根汤的方子。这就是传抄中的错误，但是后世刻意把这种错误保留下来，来表示一种尊古的态度，明知是错的也不改，后面加一个注解：这点不对，或者怀疑等等。
再说几句有关中医术语的问题。中国文化是大而化之的文化，从整体宏观去研究世界的这么一套传承，所以它的细致性、精确性确实是差一些。比如医家，经常是一字多义，多义一字。这个词或者字在这个语境下什么意思？必须联系上下文才能知道，换个地方又是别的意思。可是咱们都是科学化教育培养出来的，不是传统文化培养出来的，这就导致咱们看古文化的时候，会有些障碍，所以不得不对一些广义的术语做一些狭义化的定义。要都用广义的话，我说的意思，别人听着可能是另外的理解。其实很多中医内部的争执都是由此而产生的。
ont>说一下“补”这个概念。老百姓或者初学中医，一听“补”，往往会误解为：把少的给增多，其实完全不是这个意思。咱们说的“补”，指的是固摄、收敛，这个力量称之为补。固摄气就叫补气，比如要固摄气、补气，人参是最好的药，可以把气补固到五脏的根本，其他的药很难达到这个药效。前辈医家可怜穷人吃不起人参，拿黄芪和五味子用防风炮制一下，能够模拟人参的效果，但是肯定比人参差很多。
再比如甘草，可以把津液固摄起来，这个咱们称之为补。这是补的最核心定义，还有衍生的定义，比如刚才说葛根和栝蒌根可以补上焦、补肌肉里的津液。这个补更明确的含义是调拨的意思。可以把津液调拨到少的地方去，它并没有使人整体的津液变多；也不是固摄的方法让津液变多，在某个地方津液积累。健康的津液应该是生长收藏，全身由里而外，由外而里能够通畅的运行，又不缺乏，这是正常的状态。如果让津液在某个地方停留，那就是病。气在某个地方一停留，那也是病，会郁住。津液在某个地方停留会产生湿或者饮。大致这么说一下。总体来说，要体会某个词含义的时候，要联系上下文。
咱们不可能把所有古籍里的广义词狭义化，真这么做，有可能反而会造成他人的理解困难。咱们只需要把握住一个核心理念，无论是气、血、津液。
健康的状态首先是不能亏虚，其次是能够正常的运到全身。有时候局部的亏虚，只是调拨不过来，或者因为阻滞，就像是堵车，这个时候要把阻滞的东西散开，津液就运过来了。或者调拨力量不够，就需要增加生长收藏运化、通达的力量。举一个浅显的例子，感冒流鼻涕，痰涕特别多，一边流清鼻涕，量特别多，几天之后反而会出现鼻子、嘴发干，明明是一直流清鼻涕，可是还觉得鼻子里发干，这就是咱们刚才说的道理：他的津液都变成鼻涕或者痰了，不能正常的滋润人体器官，所以会干。这样的例子很多，还有的人拉稀，拉的鼻子干、口干或者皮肤干燥，这也是因为津液在某个地方太多了，或者因为邪气的原因，不断的丧失津液，津液不能正常的运输到该去的地方而出现的干燥之症。所以不要看到干燥的第一反应就是补津液、固摄津液，百合、地黄都用，不要这样。而要看是不是因为没运输到，或者运输过程中受阻滞。有很多痰湿、水饮阻滞津液而造成的干燥之症。
痰湿之气阻滞之后，也有可能化热，这是气被阻滞住了，郁而化热。像这种局部的虚像都是假虚，他是因为邪气实而造成的正气输布不利，所以治法在攻，把邪气攻掉，正气自然恢复。这就是所谓：攻即是补的意思。
在咱们这行有很多拗口的说法。还有补即是攻的说法，比如某一脏，以脾胃举例，脾胃气虚了，脾主运化，运化不利。运输不利就有可能在某一个地方瘀滞，治这种瘀滞，表面是实，实际上背后有个虚，那就必须把脾给补足，才能有运化之力，所以这时候又是补即是攻。
当局部的脾气虚，用人参或者黄芪加强之后，运化力一恢复，实证就能去掉了。如果实的太厉害，郁结的太堵，还得再用点攻实的药。大原则就是：没有虚像就不去补，老补就会造成瘀滞。有虚才补，有实才攻。区别也只在补哪里、攻哪里，或者哪里是虚的，哪里是实的。咱们称之为病位、病气。
虚实的把握，把握哪虚、哪实，什么气虚，什么气实。因为只有把虚实理清楚了，才能理清楚哪是正，哪是邪，弄清楚正邪，才不至于打到自己人。麻黄汤证的发烧，这个热是自己人，如果退热，那就是帮着敌人打自己人。越婢汤的热是敌人、是邪气，那就得攻掉。理中汤证或者补中益气汤证的发烧，是因为中气虚才发烧的，这时候你要帮的自己人是气，把气给弄足了。只要正邪敌我捋清楚了，哪怕是辨病位辨的不是很精准，药下去也会有明确的疗效。虚假的疗效就是帮着邪气打败正气，症状也能消失，那不是病好，是往更重里传遍了。症状其实就是正邪相战的反应，其中有一方实力不济停战，症状就会消失或减弱。这种例子咱们后面会反复提及，至关重要的概念会反复提到。
最后，咱们再总结一下方证运用，脉浮、发热、汗出、恶寒，就是桂枝汤症。之所以要说脉浮是跟少阴病的脉沉相鉴别，如果脉沉、发热、汗出、恶寒，那是麻黄附子细辛汤证或者四逆汤加人参证。之所以要说汗出，那是跟麻黄汤的无汗相鉴别，脉浮、发热、无汗、恶寒，这是麻黄汤的方证。之所以要说恶寒怕冷，是要跟外感温热邪气相鉴别，如果外感温邪、热邪，那么不恶寒反恶热，桂枝汤证和麻黄汤证的发热，是正气发动化为正气的热而造成的发热，外感温热邪气发热的热是邪气发动邪气的热，是要清掉的热。正气发动的热不能清掉，还要去帮助他，联系第六条讲的太阳温病去加以理解。
桂枝汤之所以加葛根，是因为有项背强几几这个症状，因为还有汗，所以用葛根，如果无汗了代表津液已经耗散的更为严重了，那么热结就会更为严重，那时候用的是桂枝汤加栝蒌根，栝蒌根就是天花粉。如果是介于有汗和无汗之间，有时有汗、有时无汗，说无汗又有点，说有汗又不多，稍微有点干，那就葛根和栝蒌根一块用，栝蒌根与葛根的区别就是栝蒌根能开热结，能开痰湿之结，而葛根没有开结的作用，至于提升津液，葛根优于栝蒌根，栝蒌根的运用条文后面会提到。
明白了理，又记住了方证的症药规律，你学一个就会用一个。没学的，辩证辩不清楚的就先不要治，当理论、诊断技术、方剂方药运用积累到一定程度，你发现那些病你都看得懂，都能诊断的出来，也能开出方子，一出手就是好大夫，接下来需要的就是慢慢培养经验。经验是从有到优的一个过程，不是从无到有的过程。如果说中医的学习主要靠经验，从无到有，从不会治病到会治病，那得错治多少人，那得把人当做试验品。真要是靠经验培养中医，那每个培养的医生都是血淋淋的，那是不可能的，所以咱们说，中医的培养和学习，理论为先，有了理论，从而指导诊法和治法。理、诊治三者兼备之后，经验可以提升效率，大家会终成名医。