重磅！2021美国糖尿病指南更新，要点总结
美国糖尿病学会（ADA）糖尿病医学诊疗标准2021版公布。该指南自1989年起每年更新，长期以来一直是糖尿病领域最新诊疗状况的风向标。
新指南结合最新获取的临床研究证据，对糖尿病的诊断治疗与评估做出了推荐建议。在降糖药物治疗方面（第9章），其主要建议如下：
1、推荐二甲双胍作为T2DM患者的一线降糖药物；
2、启动二甲双胍治疗后，若患者能够耐受且无禁忌证，二甲双胍应该持续应用，必要时加用其他降糖药物；
3、单药治疗效果不佳者宜及早启动联合治疗；
4、若存在分解代谢表现（体重减轻）、高血糖症状、或A1C水平（＞10%）或血糖（≥16.7 mmol/L）重度升高，应早期启动胰岛素治疗；
5、治疗方案的确定应遵循以患者为中心的原则，结合心肾并发症、疗效、低血糖风险、对体重的影响、药物费用、不良反应风险以及患者的意愿综合考虑；
6、对于确诊ASCVD或具有ASCVD高危因素、确诊肾脏疾病或心衰的患者，应将经临床研究证实具有心血管获益的SGLT-2抑制剂或GLP-1受体激动剂纳入降糖治疗方案中，无论A1C水平如何；
7、若条件允许，需要注射降糖药物时应优先考虑GLP-1受体激动剂而非胰岛素；
8、常规治疗后血糖不能达标者应及时增加治疗强度；
9、应定期（每3~6个月）评估患者治疗依从性。
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各章节更新汇总
01 改善护理和促进人群健康
糖尿病健康的社会决定因素部分增加了内容，以反映“糖尿病健康的社会决定因素:科学综述”中提出的证据，包括对建议1.5的更改。
“成本考虑”一节中增加“与成本有关的治疗不依从”概念。
02 糖尿病的分型与诊断
对成年人潜在自身免疫性糖尿病（LADA）这一术语进行了更多讨论。
1型糖尿病分期和诊断标准
明确了使用A1C现场快速检测诊断糖尿病的指导。
糖尿病诊断标准
在HIV患者中筛查糖尿病和糖尿病前期的建议，以及有关这一话题的讨论已移至本章。该内容之前在第4章“综合医疗评估和共病评估”。
在“囊性纤维性相关糖尿病”(CFRD)一节中增加了关于CFRD的早期诊断、治疗以及报告的CFRD增加的证据。
“移植后糖尿病”一节中也增加了更多证据。
03 预防或延迟2型糖尿病
这是一个新增加的章节，宣传推广改变生活方式行为预防糖尿病，阐述了对改变生活方式行为预防糖尿病项目更广泛地宣传及全国性努力的证据。
在“预防血管疾病和死亡”一节（既往被称为“预防心血管疾病”）中增加了额外的指导和证据，包括糖尿病预防研究的长期随访数据。
04 综合医学评价和共病评估
关于正在进行的干预，修改建议4.5，以便包括总体健康状况、低血糖风险和使用风险计算器计算的心血管风险。建议4.6被取消。
“免疫接种”一节有重要修订，删除了针对疫苗的建议。表4.5添加了疾病预防和控制中心建议糖尿病患者接种疫苗的内容。每种疫苗的讨论都增加了更多内容，包括与COVID-19有关的重要考量。关于胰腺炎的建议被删除，因为在小节的证据讨论中已经涵盖了更合适的指导。关于听力损害的额外证据已被添加到“感觉障碍”一节中，而听力学已被添加到初级护理转诊表中作为考量因素。
艾滋病毒推荐和讨论从本节中删除，本版指南的“糖尿病的分级和诊断”部分可以看到。
更多有关测定睾酮水平的信息已经添加到“男性低睾酮”一节中，读者可以参考内分泌学会临床实践指南获得更详细的建议。
表4.1“初始、随访和年度访视的糖尿病综合医学评估的组成部分”被重新组织和修订，以包括一些额外的因素，包括健康的社会决定因素、代理决策者的认证和高级护理计划。
05 促进行为改变和福祉，以改善健康转归
基于ADA联合其他学会在2020年6月发表的“糖尿病自我管理教育及教育和支持成人2型糖尿病患者”共识，建议5.6和5.7增加了关于糖尿病自我管理教育和支持(DSMES)的障碍内容。在共识报告基础上，对DSMES的4个关键时间应进行评估的内容进行了修订。还包括了关于DSMES的有用性证据和解决障碍的方法。
修订“碳水化合物”和“脂肪”部分，以包括与这些大营养素相关的额外指导和研究。
建议5.29被添加到“身体活动”一节中，以说明基线身体活动和久坐时间，并鼓励促进久坐糖尿病患者的非久坐活动超过基线。
建议5.34增加了戒烟，这可以作为糖尿病教育计划的一部分。
正念自我同情的概念被添加到“糖尿病困扰”一节，讨论它对糖尿病的影响。
06 血糖靶标
“A1C”章节被重新命名为“血糖评估”，并对建议6.1和6.2进行了相应修改，以考虑除A1C之外的其他血糖指标。
建议6.3被删除。
“血糖目标”一节也进行了修订，纳入了其他血糖测量指标，对于许多未怀孕且无明显低血糖的成年人的血糖目标建议被分为两部分（建议6.5a和6.5b），以包括目标值范围的时间。
修改图6.1，不再包含患者特异性数据示例。
在“A1C和微血管并发症”一节中增加了更多的讨论。
修订关于低血糖评估的建议6.9，目前建议在每次发病时都应审查低血糖的发生和风险，并按指示进行调查。
非妊娠期糖尿病成人血糖推荐
低血糖的分级
07 糖尿病技术
“连续性血糖监测设备”一节中的建议7.9~7.13被修订，“盲法”连续性血糖监测（CGM）目前被称为“专业CGM”，这是基于临床的，可以包括盲法和实时血糖监测设备。表7.3也已更新，以反映这一变化。建议7.9~7.11目前推荐CGM对于需要每天多次注射、持续皮下注射胰岛素，以及其他形式胰岛素治疗（有不同水平的证据）的糖尿病患者是有用的，无论糖尿病类型或年龄。
增加了关于使用CGM引起的皮肤反应的建议7.14。这部分也已更新，包括信息的证据演变和最新教育和培训的讨论。
“胰岛素给药”一节也被修改，关于胰岛素注射/输注部位的检查的推荐被删除。
关于住院患者使用设备的建议7.27被转移到本节的后面部分，在住院情况下使用设备得到更充分的讨论。在COVID-19大流行期间，医院使用CGM的情况也在“住院护理”一节中进行了综述。
关于2型糖尿病和其他糖尿病患者每日多次注射胰岛素的建议7.21已经加入到“胰岛素泵”一节中，并进行了更多讨论。此外，还增加了老年人使用胰岛素泵的信息。
结合技术和在线辅导相的系统可能带来的益处被添加到建议7.26中。
08 管理肥胖治疗2型糖尿病
增加建议8.1——使用非判定性语言进行以患者为中心的沟通理念，并在“评估”一节中进行了更多讨论。更新“饮食、身体活动和行为疗法”一节，对减肥的健康转归进行了更深入的讨论。基于《糖尿病健康的社会决定因素:科学综述》，与健康的社会决定因素有关的考量列入本章。
“药物治疗”一节增加了更多细节，特别侧重于评估疗效和安全性。
09 降糖药物治疗
使用传感器增强胰岛素泵的讨论增加了更多证据。
技术和治疗的改进需要重新考虑胰腺和胰岛移植的作用，这个概念已经被移除。增加建议9.13和相关讨论以警醒潜在过度的基础胰岛素治疗。
更新表9.1。
修订图9.1，包括慢性肾脏病的专门决策路径和心力衰竭的专门决策路径，并进行了更新，以反映对临床试验数据解读的共识。
图9.2也进行了修订，包括胰岛素剂量的评估和胰高糖素样肽1受体激动剂使用情况的更新。
10 心血管疾病和风险管理
此章节已连续第3年被美国心脏病学会认可。
这一章节被修订，因认识到专门设计来评估1型糖尿病患者心血管风险降低策略影响的试验很少。
对于有糖尿病和既往高血压的妊娠女性，10.6的建议中增加了更低的界值。
血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂作为糖尿病和冠状动脉疾病患者高血压一线治疗被列入建议10.10，并进行了进一步讨论。
ODYSSEY OUTCOMES试验被添加到“降低LDL胆固醇的联合治疗”一节中。
建议10.37和10.38被放到“抗血小板药物”一节中，分别涉及长期双联抗血小板治疗和阿司匹林加小剂量利伐沙班联合治疗。来自THEMIS、THEMIS-PCI、COMPASS和VOYAGER PAD的新证据被添加到“抗血小板药物”一节。
建议10.43~10.47中“心血管疾病”治疗部分被修订，以包括心血管转归试验中不断增加的证据。
表10.3A目前的标题为“FDA 2008指南发布后现有降糖药心血管和心肾转归试验：DPP-4抑制剂”，增加了CAROLINA试验。
表10.3B目前的标题为“FDA 2008指南发布后现有降糖药心血管和心肾转归试验：GLP-1受体激动剂”，增加了PIONEER-6试验。
表10.3C目前的标题为“FDA 2008指南发布后现有降糖药心血管和心肾转归试验：SGLT2抑制剂”，增加了CREDENCE试验和DAPA-HF试验。
11 微血管并发症与足部护理
建议11.3慢性肾脏疾病治疗被分为3个建议（11.3a、11.3b和11.3c），根据肾功能和心血管疾病风险进行个体化治疗。
12 老年患者
修订建议12.4和12.5及“低血糖”一节的讨论，基于WISDM试验，增加了有关使用连续葡萄糖监测减少低血糖的新推荐。
对于一般健康、较少慢性共病且认知功能和功能状态良好的老年人，合理的A1C目标被修改为7.0%~7.5%（53~58 mmol/mol）。这个变化也反映在表12.1中。健康老年人的空腹或餐前和就寝时间血糖水平也在此表中进行了修订。
建议12.12及其减肥证据综述被添加到“生活方式管理”一节中。
在“药物治疗”一节中，对于表12.2中健康状况不佳的非常复杂的老年患者，增加避免依赖A1C、避免低血糖和症状性高血糖作为合理的A1C或治疗目标。
“基于肠促胰岛素治疗”和“钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂”部分增加了对研究结果的考量和讨论内容。
13 儿童和青少年
为了结合健康的社会决定因素，在1型糖尿病（建议13.12）和2型糖尿病中增加了一项关于评估食品安全、住房稳定/无家可归、卫生知识普及、经济障碍和社会/社区支持及其在治疗决定中的应用的新建议(建议13.105）部分。
1型糖尿病的“血糖控制”一节增加3个新建议：实时CGM（建议13.20）、采用间歇性扫描CGM （建议13.21），采用最近14天的CGM指标（建议13.27）。
对于糖尿病前期和2型糖尿病青少年，体育活动推荐13.58更新为至少每天60分钟，骨骼和肌肉力量训练每周至少3天。图13.1进行修订，以更好地代表目前对临床疑似2型糖尿病的超重或肥胖青年新发糖尿病的管理指南。
14 妊娠糖尿病管理
“胰岛素生理”一节明确了妊娠期间胰岛素需求的信息。
妊娠期1型和2型糖尿病的血糖推荐目标给出了较低的界值，但这不适用于对控制饮食的妊娠期2型糖尿病。
增加了更多有关妊娠期1型糖尿病患者CGM的信息。在怀孕期间使用混合闭环胰岛素输送系统的指导更新了新的考虑事宜。
修订建议14.18和“先兆子痫和阿司匹林”一节的内容，以包括更多有关阿司匹林剂量的信息，以及有关其在已有糖尿病的妊娠女性中使用的不充分的数据。
对于患有糖尿病和慢性高血压的妊娠女性，建议14.19增加了较低的界值。
15 院内糖尿病护理
增加了肠内和肠外进食和胰岛素需求的内容。
修订“糖皮质激素治疗”一节，包括更多有关使用NPH胰岛素和类固醇激素的指导。
16 糖尿病宣传
未作任何变更。
中国医学论坛报今日糖尿病编译自ADA官网、部分内容综合自郭艺芳心前沿