当代微创外科的一大突破——机器人直肠癌根治术
达芬奇手术机器人的出现与应用是当代微创外科的一大突破，达芬奇机器人自引进我国以来，手术数量快速增长，尤其是近十年来，其疗效及安全性取得了广泛的认可。
而在胃肠外科领域中，机器人在结直肠手术中的应用最多。机器人手术较传统腹腔镜手术而言，技术层面上有了很大的进步，操作更为精细，方便淋巴结清扫、狭窄空间的操作等，尤其在直肠癌应用中优势明显。但机器人手术也面临着手术时间长、费用高等不足之处。
世界范围内结直肠癌在肿瘤发病率高，在男性居第3位，女性居第2位，仅次于乳腺癌[1-3]。
近年来我国结直肠癌发病率日趋上升，并且已经成为死亡率排名第三的肿瘤。与西方国家相比，国内直肠癌流行病学具有发病率高，距肛门距离较低[4]和青年患者比例高的特点。低位直肠癌在根治切除同时又尽可能保留肛门，避免造瘘从而提高患者生活质量，成为我国外科医生面临的挑战。
结直肠微创手术技术已经相当成熟，腹腔镜手术在结直肠肿瘤根治术中得到了广泛的应用，并且疗效可观。在微创外科领域，人们致力于使用更加精密的手术器械辅助手术操作，以期减少手术创伤带来的出血、应激等，从而达到更好的手术效果。
达芬奇机器人的出现是对外科医生双手的一次解放，它由医生操作系统手术控制台、机械臂系统、视频处理成像系统组成。而达芬奇机器人从二十一世纪初投入使用以来，也经过了几代更新，目前已经更新到第四代达芬奇机器人Xi，共有4个机械臂，其自带的镜头更加灵活轻便，可安置于任意机械臂，产生放大10倍的3D清晰视野，且机械臂具有防抖功能，弥补了人工控制的不足。
达芬奇机器人由于技术的革新，在结直肠手术技术层面较传统腹腔镜有着很多优势。
一、机器人较传统腹腔镜的学习曲线更短。有研究表明，有丰富腹腔镜结直肠癌手术经验的外科医师行机器人结直肠根治术的学习曲线大约为25例即能熟练掌握[5]。
二、在胃肠外科中，目前应用较多的是机器人直肠癌根治术，这与直肠的手术特点有关。
尤其是低位直肠手术，由于盆底空间较为狭小，淋巴结清扫困难，吻合口的加强缝合具有一定难度，机器人在很大程度上改善了这些问题。从而机器人直肠癌手术在肿瘤根治更彻底的同时，也减少了吻合口瘘的方式，因此受到了外科医师的青睐。
高能图片，谨慎点击查看
血管裸化更清晰、淋巴清扫更彻底
狭窄盆腔处低位吻合口机器人加强缝合，使得吻合口瘘并发症更低。而腹腔镜通常很难完成类似的缝合操作，开腹手术基本无法暴露观察，故更不可能进行低位缝合。
高能图片，谨慎点击查看
三、 由于在狭小空间及灵活手臂操作的优势，使得低位直肠根治术盆腔最低位操作更具优势，从而相对于传统手术机器人低位直肠癌保肛率更高。
高能图片，谨慎点击查看
高能图片，谨慎点击查看
高能图片，谨慎点击查看
极低位保肛手术，经括约肌ISR手术，
机器人也是得心应手。
四、 机器人经腹TME的优势还主要表现在复杂直肠癌手术，机器人经腹保留邓氏筋膜的TME能够扩大盆底空间，降低手术难度，且保证直肠前方系膜的完整。全直肠系膜切除术（TME）被认为是治疗直肠癌的标准手术方法，相关数据显示，机器人方法可以达到中低位直肠腺癌患者的高质量TME，且中转经肛taTME手术率更低[6]。另外，机器人系统应用于taTME手术也是安全可行的，近期疗效更好[7, 8]。
五、 在肠功能恢复方面，相关研究表明机器人直肠癌手术患者肠功能恢复时间更短，因此住院时间也更短，具有一定的经济效益[9]。
六、 众所周知，肥胖因素增加了结直肠手术尤其是低位直肠癌根治术的难度，而机器人在这方面较传统腔镜更具优势[10]。Grippa J回顾性研究显示，与非肥胖患者相比，肥胖患者的中转开腹风险高三倍（分别为47％和24.4％; P <0.001）。在肥胖患者中，机器人手术降低了中转开腹风险（OR 0.22、0.07-0.71）。
七、 直肠癌手术除了致力于保护肛门功能外，机器人在保护自主神经方面也有明显的优势[11]。同时注重保护患者的泌尿功能及性功能，是直肠癌手术的重要方面。1286例患者的荟萃分析发现，与传统的腹腔镜手术治疗直肠癌相比，接受机器人手术的自主神经损伤更低，男性的泌尿和勃起功能受损更低[12]。
放大的清晰视野，稳定精细的操作，
使得机器人神经保护更好。
八、 最新的结直肠癌手术中国专家共识指出，机器人手术可灵活地结合经自然腔道取标本手术（NOSES）、经肛全系膜切除术（taTME）、荧光现象技术[13]等，可取得更好的手术效果。
总的来说，对于外科医师而言，机器人给结直肠手术的操作带来了许多方便，由于其技术先进性，但是机器人相较于传统腹腔镜结直肠手术的优势并不是绝对的。机器人手术的费用明显高于腹腔镜或者开腹手术，机器人手术也面临着手术时间偏长的不利影响，故有研究表明机器人手术短期效益未见明显提升[14, 15]。
但从长期来看，有研究表明机器人结直肠手术，比相应的腹腔镜或开腹切除更具成本效益，机器人可以在通过在生活质量、器械成本和术后结果方面达到一定的阈值，在成本效益上超过腹腔镜[16] 。
机器人手术昂贵的费用并非所有患者能够接受，这成为机器人目前推广的最主要问题。即便在全球范围内机器人手术开展的例数日趋上升，这也仅仅局限于一些发达地区，需要一定的经济支撑，机器人手术成为主流还有很长的路要走，需要更多的临床研究证明其优势。
参考文献
[1]FERLAY J, SOERJOMATARAM I, DIKSHIT R, et al. Cancer incidence and mortality worldwide: sources, methods and major patterns in GLOBOCAN 2012 [J]. International journal of cancer, 2015, 136(5): E359-86.
[2]TORRE L A, BRAY F, SIEGEL R L, et al. Global cancer statistics, 2012 [J]. CA: a cancer journal for clinicians, 2015, 65(2): 87-108.
[3]陈功. 2017年美国临床肿瘤学会年会结直肠癌研究进展解析 %J 中华消化外科杂志 [J]. 2017, 16(07): 668-73.
[4]郁宝铭. 对直肠癌划分高位、中位、低位和超低位临床意义的再认识 [J]. 中华胃肠外科杂志, 2011, 10): 821-2.
[5]刘东宁, 唐城, 江群广, et al. 机器人结直肠癌根治术的学习曲线 [J]. 中华结直肠疾病电子杂志, 2016, 5(01): 52-5.
[6]LEE L, DE LACY B, GOMEZ RUIZ M, et al. A Multicenter Matched Comparison of Transanal and Robotic Total Mesorectal Excision for Mid and Low-rectal Adenocarcinoma [J]. Annals of surgery, 2019, 270(6): 1110-6.
[7]INOUE Y, NG J, CHU C, et al. Robotic or transanal total mesorectal excision (TaTME) approach for rectal cancer, how about both? Feasibility and outcomes from a single institution [J]. Journal of robotic surgery, 2021,
[8]叶景旺, 田跃, 赵松, et al. 机器人辅助经肛全直肠系膜切除术的近期临床疗效 [J]. 中华胃肠外科杂志, 2019, 03): 267-72.
[9]冯青阳, 许剑民. 机器人低位直肠癌手术 [J]. 中国实用外科杂志, 2016, 36(11): 1243-4.
[10]张维胜, 朱小龙, 刘文涵, et al. 肥胖患者行机器人和腹腔镜结直肠癌手术近期疗效的对比 [J]. 中华普通外科杂志, 2019, 07): 618-9.
[11]池畔, 王枭杰. 直肠癌机器人手术入路的评价 [J]. 中华胃肠外科杂志, 2020, 04): 345-6-7-8-9.
[12]FLEMING C, CULLINANE C, LYNCH N, et al. Urogenital function following robotic and laparoscopic rectal cancer surgery: meta-analysis [J]. The British journal of surgery, 2021, 108(2): 128-37.
[13]朱成章, 张维胜, 杜斌斌, et al. 达芬奇手术系统荧光成像技术在结直肠外科手术中的应用进展 [J]. 机器人外科学杂志（中英文）, 2020, 1(5): 332-7.
[14]CHENG C, REZAC C. The role of robotics in colorectal surgery [J]. BMJ (Clinical research ed), 2018, 360(j5304.
[15]PARK J, KIM N, KIM S, et al. Multicentre study of robotic intersphincteric resection for low rectal cancer [J]. The British journal of surgery, 2015, 102(12): 1567-73.
[16]SIMIANU V, GAERTNER W, KUNTZ K, et al. Cost-effectiveness Evaluation of Laparoscopic Versus Robotic Minimally Invasive Colectomy [J]. Annals of surgery, 2020, 272(2): 334-41.
柳欣欣
江苏省中医院
普外科 副主任医师
简介：2010年毕业于中国医学科学院,北京协和医学院,获外科学博士学位。师从著名普外科专家黎介寿院士、江志伟教授。2011年3月进入南京大学博士后科研流动站、江苏省苏北人民医院博士后科研工作站。2011年入选扬州市绿杨金凤人才。2013年获江苏省政府留学基金资助,于美国加州大学旧金山分校(UCSF)公派留学做博士后研究一年。2013年入选扬州市“科教兴卫工程”医学重点人才培养对象,获得扬州市医学新技术引进奖两项。入选江苏省“333工程”四、五期第三层次人才计划,江苏省第一期“卫生拔尖人才”。2015年获江苏省卫生国际交流支撑计划一中德青年医师海外研修项目,赴德国医院访学3月。
擅长：结肠癌病人的加速康复外科及营养支持。