天龙八部第八部------胃肠手术的法，术，势

最显示厨师水平的不是佛跳墙，不是满汉全席，不是山珍海味，不是飞禽走兽，而是最最家常的土豆丝和蛋炒饭。做手术也一样，不是机器人，不是NOSES，不是TATME，而是淋巴结清扫到位，分离层面清晰的一个个胃癌和结直肠癌根治术，于无声处听惊雷，于无色处见繁花，最显本事。真正将胃肠外科的常规手术想明白，想透彻，做精细，做流畅，并不是一件容易的事。结合我多年来看毛片的领悟和做手术的体会，准备从三个层面来阐述腹腔镜胃肠道手术，并作为天龙八部的收官之作，啼血推荐。

在此借用法家学派的思想来阐述胃肠手术的的三个层次，法术势是战国时期，法家人物商鞅，慎到，申不害各自的法治主张，而韩非融法势术于一体，成为法家学说集大成者。法家的法指的是法律与规章制度.术指的是政治权术.势指的是权力与威势。然而胃肠外科手术的法术势又有不同的解释。

胃肠手术中“法”------胃肠外科手术需要遵循的法则，属于战略层面。

概念：膜解剖--SME，TME，CME

筋膜：toldt筋膜，gerota筋膜，邓氏筋膜，胃系膜。

关于膜解剖的概念，中外大家已经有了非常完整系统的阐述，但我认为无论是胃，结肠还是直肠，膜解剖都有无法涵盖的地方，在遵循膜解剖原则的同时，对于这些疑问，更是值得深思！

胃系膜与升结肠系膜的融合和分离：胃手术与升结肠手术

胃系膜的完整性：胰腺上方，胃胰皱襞右侧（胰腺右上间隙）有胃系膜吗？

升结肠系膜的止点：肠系膜上静脉？肠系膜上动脉？

直肠系膜的完整性：侧韧带的存在破坏了完整性，淋巴结侧方转移的通道。

胃肠手术中“术”------胃肠外科手术的技巧，属于战术层面。

外科手术最重要的两点：解剖和手技。不仅要熟悉本专业的解剖，也要对旁门左道的解剖了然于胸。手技除了吹拉弹唱，游离方法的选择，涉及到手术流程的规划，更是重中之重。

解剖标志：胃肠手术需要其它脏器做标志，胰腺，十二指肠，脾上极，输尿管，精囊腺，前列腺，尿道(肝胆外科，泌尿外科，妇科）

由于专业的细化，外科医生越来越像富士康流水线上的装配工人，虽然做的也是精细化的高科技，但一旦放在另一个位置，就会茫然四顾，无所适从。肝胆外科医生不会阑尾切除术，胃肠外科医生不会胆囊切除术。即使从本专业角度考虑，如果不熟悉腹部外科其他脏器的解剖就无法做到借力打力。比如胃肠外科的手术游离，都是无法避开其他专业解剖结构的相对标识的。胃和结肠等上腹部手术，离不开胰腺，十二指肠，脾脏，胆道等肝胆胰外科的解剖标识。直肠手术，更会涉及到子宫，卵巢，输尿管，前列腺，精囊腺，尿道等妇科和泌尿外科的解剖标识。不熟悉这些旁门的解剖，一方面影响自己专科手术的层次寻找，另一方面可能会跨界损害别人的地盘。胃癌手术清扫12组淋巴结时，过度牵拉会损伤胆总管，直肠癌手术靠外靠后游离损伤输尿管，靠前游离损伤阴道壁和精囊腺，一旦损伤，自己又不会或者不敢修补，只能台上请其他专科会诊，看别人脸色行事。解剖及手术水平不到位，就更别提跨界去做多器官切除了。

手术入路：如果把各位名家的游离方式进行归纳，无外乎隧道法和翻页法，隧道法讲究一点突破，四方拓展。重点是层面优先，借助血管或重要器官的锚定作用，运用入路会师技术先从一点打通隧道，然后拓展平面，最后在离断血管等锚定点。翻页法讲究从一角点线面推进，在推进过程中，离断遇到的血管等锚定点，整体掀起层面。

入路会师技术四连击

乙状结肠游离入路：外侧入路，中央入路，头侧入路

肠系膜下动脉及静脉下方间隙（内外上下）

锚定点——肠系膜下动脉下静脉

上中段直肠游离入路：外侧入路，中间入路

骶前间隙

锚定点——下腹下神经

下段直肠游离入路：后方入路，前方入路，经肛入路

直肠侧方间隙（前后上下）

锚定点——直肠中动脉，侧韧带

降结肠游离入路：外侧入路，中间入路，网膜囊内入路

横结肠后间隙，降结肠后间隙（内外上下）

锚定点——脾结肠韧带

升结肠游离入路：尾侧入路，头侧入路，中间入路

横结肠后间隙，升结肠后间隙（上下）

锚定点：回结肠血管，胃结肠干，结肠中血管

胃网膜右血管游离入路:网膜囊内入路，网膜囊外入路

胰十二指肠前间隙

锚定点：十二指肠，胃网膜右血管

胃右血管游离入路：胃后入路，胃上入路

锚定点：胃右血管

肝总动脉游离入路：肝总动脉下入路，肝总动脉上入路

锚定点：冠状静脉。

脾血管游离入路：胰前入路，胰后入路

胰左上后间隙

锚定点：胃左动脉，胃后血管

脾门血管游离入路：脾上级入路，脾下极入路

锚定点：脾门血管

翻页法：单纯的手术入路（中间入路）

乙状结肠游离的翻页

直肠游离的翻页

降结肠游离的翻页

升结肠游离的翻页

胃游离的翻页（离断十二指肠，从右向左翻页）

胃肠手术中“势”------水到渠成的形势，舍我其谁的气势。

先复习两篇中学时的古文。

庖丁为文惠君解牛。手之所触，肩之所倚，足之所履，膝之所踦，砉然向然，奏刀騞然，莫不中音：合于《桑林》之舞，乃中《经首》之会。文惠君曰：“嘻，善哉！技盖至此乎？”庖丁释刀对曰：“臣之所好者，道也；进乎技矣。始臣之解牛之时，所见无非牛者；三年之后，未尝见全牛也。方今之时，臣以神遇而不以目视，官知目而神欲行。依乎天理，批大卻，导大窾，因其固然，技经肯綮之未尝，而况大軱乎！良庖岁更刀，割也；族庖月更刀，折也。今臣之刀十九年矣，所解数千牛矣，而刀刃若新发于硎。彼节者有间，而刀刃者无厚；以无厚入有间，恢恢乎其于游刃必有余地矣！是以十九年而刀刃若新发于硎。虽然，每至于族，吾见其难为，怵然为戒，视为止，行为迟。动刀甚微，謋然已解，如土委地。提刀而立，为之四顾，为之踌躇满志；善刀而藏之。”文惠君曰：“善哉！吾闻庖丁之言，得养生焉。

陈康肃公尧咨善射，当世无双 ，公亦以此自矜。尝射于家圃，有卖油翁释担而立，睨之，久而不去。见其发矢十中八九，但微颔之。

康肃问曰：“汝亦知射乎？吾射不亦精乎？”翁曰：“无他， 但手熟尔。”康肃忿然曰：“尔安敢轻吾射?”翁曰：“以我酌油知之。”乃取一葫芦置于地，以钱覆其口，徐以杓酌油沥之，自钱孔入，而钱不湿。因曰：“我亦无他， 惟手熟尔。”康肃笑而遣之。

名家是怎样炼成的？需要天赋，更需要重复。天赋异禀的外科医生毕竟不多，起码我不是，那就需要重复。我认为做手术就三点，第一，基本功扎实，切缝分合，吹拉弹唱样样精通，第二，套路清晰，思路明白，遇到困难时，知道迂回包抄，选择其他路径，说白了，就是领会入路会师技术的真谛。第三，练习，练习，练习，像庖丁和卖油翁那样，日复一日，年复一年的不间断练习。在练习中成法于胸，在练习中奴术随意，在练习中举重若轻，在练习中游刃有余。最终成为名家。

名家能从会高屋建瓴的心态看待手术。病人质量不好：肥胖，粘连，胀气，术野暴露不清楚，再加上肿瘤侵犯需要联合脏器切除，要命！助手配合生疏：助手从来没有配合过，扶镜手不知道腹腔内解剖，跳脚！器械质量不佳：超声刀会累不工作，腹腔镜显示器吸光晦暗，抓狂！这些困难会时不时冒出来。怎么办？难道不做手术？难道只能骂骂咧咧怨天尤人？对于大家来说，这些困难不值一哂，敢于潇洒的叫板：那又怎样？干！这就是睥睨天下的气势，这就是舍我其谁的形势。术野暴露不清楚，综合应用体位，推挡，减压的手段帮忙暴露，多器官切除，需要对胃肠外科，泌尿外科，妇产科，肝胆外科的器官解剖了然于胸。助手配合不到位，就练习单孔腹腔镜的暴露操作手法，这时候助手就是任人摆布的机械臂，他的水平已经不是影响你的手术质量的木桶短板了。超声刀不好使，不是还有电勾呢？腹腔镜显示不清，谁让你只会做3D？手术中的势，就是能在遇到障碍时，化尴尬于无形。为什么病人做手术喜欢找主任，喜欢找名家？这就是形势，气势。不要抱怨助手，不要抱怨器械，更不能抱怨病人，之所以有克服不了的困难，之所以有迈不过去的坎，之所以气势上hold不住！只能说明修炼不够。

如果能够按照商鞅，韩非的法和术对胃肠外科手术做刻意，严谨的训练，造成了舍我其谁的形势，有了手术风格和手术量以后，就达到老庄随性而为的境界了。可在各种手术入路之间顺畅切换，想怎么做就怎么做！