伤寒论学习：73条-75条
伤寒论学习小组讨论记录
主持人：林利城老师
参与者：林佳明老师、高一萍老师、林利城老师、梁天、符英、刘敏、陈小芳、丁国才及诸位同仁（不一一列举）
讨论伤寒条文：73-75条
时间：2017年08月33日20:00-21:00
地点：中医临证经方论坛群
钦州林利城：各位老师、同仁们好，《伤寒论》是一部经典，几千年来塑造了几多名医，书中的每一个条文、每一个方子都意义深远，深入地理解它，都能指导我们临床实践，让我们在临床中能够如鱼得水，为了提高自己的医学水平、造福百姓这一共同目标，我们今晚是再次聚在一起，共同探讨书中的每一个条文，以期获得仲师的真传。我们逐条讨论，先讨论70条，请大家踊跃发表自己的见解。
73、伤寒，汗出而渴者，五苓散主之。不渴者，茯苓甘草汤主之。
林利城:本条通过口渴来辨水停三焦还是水停中焦。五苓散证影响了三焦的气化功能，上中下三焦皆有症状，水在上焦表现为口渴，而茯苓甘草汤证水蓄中焦，不影响上焦，故口不渴。
林佳明：口渴与否是辩证的要点，两方都是水气证，整体与局部的关系，五苓散三焦蓄水，五苓散的口渴，上焦津液不能上承。
林利城：水在上焦，影响正常的津液上承于口咽部，故口渴。
林佳明：茯苓甘草汤，单纯的胃脘部水停，仅仅胃脘部局部水停，以心下悸为主症，也就是上下二焦包括中焦脾的气化基本正常。
依然可以通过气化将津液输布到口舌。
356、伤寒厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥。不尔，水渍入胃，必作利也。
茯苓甘草汤一般不渴。
高一萍：五苓散表证轻微，饮停较重，会出现口渴。茯苓甘草汤证的表证更突出一些，水饮停聚显得轻微一点，故尚未口渴。
林佳明：茯苓甘草汤，还应该有心下悸，短气，吐水，厥逆外感寒邪、水气凌心、心阳被伤，水邪不化，留于心下，致心悸，小便不利，或汗出，口不渴。按照桂枝生姜的作用，本方，适合本方的特征：心悸、口不渴、小便不利、或发热、怕风吹或者怕冷。
高一萍：二者都有脉浮、发热、小便不利等外有表内有饮的症状。
林佳明：表证不一定有。
陈青：73这一条以对比鉴别的方法，膀胱蓄水与胃脘停水证治疗不同。 “汗出而渴者，五苓散主之”，汗后太阳之气被伤，膀胱气化不利，水蓄下焦，津液不能输布上承，故必见口渴、小便不利之证，治应以五苓散。若汗后胃阳被伤，胃失腐熟之权，以致水停中焦，因其无关下焦气化，故口不渴而小便自利，治应以茯苓甘草汤温胃化饮，以安心下之悸。
高一萍：所以五苓散仅用一味桂枝宣化通阳以解表，茯苓甘草汤也仅用一味茯苓利水。
渴，是气不化津，水停结 重笃；不渴，则病轻，水气上潮所致。实际上，气不化津，水停结聚，“渴”才是绝对的，不渴乃是相对之辞。
林佳明：治疗一失眠患者，舌水滑滑的，茯苓甘草汤加龙骨，牡蛎，五剂安茯苓甘草汤由茯苓、桂枝、生姜、甘草组成。生姜要后放入生姜是温胃散水的，治胃虚水停。尤其生姜皮散水好，如果平时一喝水就堵，要吃生姜。
陈青：老师，你考虑失眠的原因是什么？
林佳明：@南宁～陈青 胃虚水饮内停，临床很多的，你在门诊注意看看，不管啥病。
陈青：胃虚水饮内停，不应该是清阳不升，症状不应该是嗜睡嘛？
高一萍：比病例应该是“胃不和则卧不安”。
林佳明： 茯苓，味甘平。主胸胁逆气，忧恚惊恐，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。
干姜，味辛温，主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠癖下痢，生者尤良，久服去臭气，下气，通神明。生山谷。”
甘草，味甘平。主五脏六府寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰，解毒。久服轻身延年。”
牡桂，味辛温，主上气咳逆，结气，喉痹，吐吸，利关节，补中益气，久服通神，轻身，不老，生山谷。”
刘渡舟医案：阎某，男，26岁。思心下筑筑然动悸不安，腹诊有振水音与上腹悸动。三五日必发作一次腹泻，泻下如水，清冷无臭味，泻后心下之悸动减轻。问其饮食、小便，尚可。舌苔白滑少津，脉象弦。辨为胃中停饮不化，与气相搏的水悸病证。若胃中水饮顺流而下趋于肠道，则作腹泻，泻后胃饮稍减，放心下悸动随之减轻。然去而旋生，转日又见悸动。当温中化饮为治，疏方：
茯苓24克，生姜24克，桂枝10克，炙甘草6克。
药服3剂，小便增多，而心F之悸明显减少。冉进3剂，诸症得白此之后，末再复发。（《刘渡舟临证验案精选》1996，94）
74、中风发热，六七日不解而烦，有表里证。渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆。五苓散主之。
林佳明：本条补充蓄水重证口渴特点，只讲口渴，不讲小便不利。
林利城：太阳中风，六七曰不解而烦渴，是“有表里证”，外有发热、恶寒等表证，内有烦渴、小便不利等里证。是表邪不解，水蓄三焦的表现。水停三焦，虽渴欲饮水，但饮水更加重蓄水，故水入即吐，故曰水逆，这是蓄水里的重证，故仍用五苓散主之。
陈青：水遏于下而气化不利，上迫于胃而胃气不降，故见吐水；津不上承，故见口渴不止，从而形成再饮再吐，而渴仍不解之证。
高一萍：水入，机体不受纳，随即为宿水排斥，格拒于外，出现水入即吐
林佳明：水逆，蓄水证虽然口渴比较重，甚至会渴饮不止，但是终究水逆，宿水内蓄不化，新水就满以受纳，加上无处可消，出现水逆，水逆是蓄水重点，还是要五苓散。
75、未持脉时，病人手叉自冒心，师因教试令咳而不咳者，此必两耳聋无闻也，所以然者，以重发汗虚故如此。发汗后，饮水多，必喘；以水灌之，亦喘。
林利城：还没诊脉时，就见病人两手交叉按在胸口，这是发汗后伤了心阳，导致心悸的一种表现，患者还出现了耳聋，是发汗太过，津液不足，肾精亏虚，耳窍失聪的表现。发汗后，津液不足，当少少与饮之，发汗后，正气亦虚，若饮水过多，阳气不足以化水，则水停胃脘，上凌两肺而喘。太阳病，以凉水洗澡，寒饮束表，内干及肺，故亦喘。
陈青：因为重发汗导致心悸，喜按而使悸动减少，肾开窍于耳，是肾虚导致的两耳无闻。其病机就是重发汗后导致心肾阳虚。
发汗后正气虚弱，以水灌之，易伤肺气，“形寒饮冷则伤肺”，肺气不利而喘。根据前面条文所提及的发汗后饮水是“少少与饮之”，就是避免喘证的发生。
林佳明：“叉手自冒心”一症,始见于如75条云:“未持脉时,病人叉手自冒心,师因教试令咳,而不咳者,此必两耳聋无闻也,所以然者,以重发汗虚故如此。”
64条又云:“发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草汤主之。”由此可见,“发汗过多”,损伤心阳是其病机所在,“桂枝甘草汤”是治疗本症的主方。
高一萍：肾阳虚表现在局部是耳聋不闻，在全身则精神萎靡，精力衰竭，此时当在少阴病中求治。
故虽渴，由于汗泄阳气，也只能“少少与饮之”，徐徐然化气以生津，以缓图之。
五苓散小结：膀胱者，津液之腑，水道藏焉，气化则能出。盖水入于胃，脾阳蒸动，化为雾气，以归于肺，肺气清降，化为雨露，而归膀胱，所谓气化也。而水之气化，气之化水，全在“土燥”，土湿不能蒸水化气，助积脏腑，一遇表邪外束，泛滥逆行，是名水逆。五苓燥土泻水，通经发汗表里双解。