何庆勇：掌握桂枝龙骨牡蛎汤的运用技巧
何庆勇：掌握桂枝龙骨牡蛎汤的运用技巧，灵活治疗多种疾病
小师妹 华医世界 前天
图*中国中医科学院广安门医院何庆勇教授
桂枝加龙骨牡蛎汤是在桂枝汤的基础上加上龙骨、牡蛎各三两。
全方补中有涩，阳中有阴，共调阴阳俱损之诸症。
临床上何庆勇教授常运用桂枝加龙骨牡蛎汤治疗失眠、脱发、噩梦频作、遗精、遗尿等，均取得较好的疗效。
今天小师妹将其对桂枝加龙骨牡蛎汤的运用经验技巧及相关医案，分享如下，供临床优秀中医师参考学习。
1.方证辨证
左季云曾说过“对证而求方，因方而援案，因案而知所取舍。”可知，临证第一步便是寻求方证对应，以证求方。
方证辨证是仲景学说的核心内涵，执简驭繁，即将患者的诸多症状、体征提取概括，并与经典原文相对应，选择适合的经方，所谓“有是证，用是方”。
临床上只要我们掌握了方证特点，合理运用经方，将会取得意想不到的疗效。
关于桂枝加龙骨牡蛎汤的方证，何庆勇教授多年临床体会到桂枝加龙骨牡蛎汤的方证是：
噩梦频作，脱发，易疲劳，少腹拘急，梦遗失精，脉虚。
其核心方证是：噩梦，脱发，脉虚。
临床上只要见到此种症状体征的患者，无论西医诊断为遗精、遗尿、阳痿、失眠、焦虑状态、甲状腺功能低下等，用桂枝加龙骨牡蛎汤治疗多能取得较好的疗效。
2.遵循经方剂量
经方是仲景留给我们的宝库，药虽少但是功效显著。除了药物之外经方的剂量也是我们所必须关注的要点。
某种意义上来讲，剂量不准确的“经方”已经改变了仲景立方的原意。
我们不难发现经方中药味相同，但剂量不同的方子有很多，比如桂枝加桂汤和桂枝加芍药汤、桂枝附子汤和桂枝去芍药加附子汤、桂麻各半汤和桂二麻一汤等等。
上述方子虽然药味一样，但是剂量的改变对于最终的临床效果产生了很大的影响。
所以我们以经方临证应严格按照经方的剂量比例，采取相对剂量，尽可能保持经方的原貌。
《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》中记载：“桂枝加龙骨牡蛎汤方桂枝，芍药，生姜各三两，甘草二两，大枣十二枚，龙骨，牡蛎各三两。”
据考证，汉代的1两相当于现代的13.8g，考虑到药物剂量远超《中华人民共和国药典》的限制，我们临证中常采用经方的相对剂量，即桂枝：芍药：生姜：龙骨：牡蛎：大枣：甘草为3∶3∶3∶3∶3∶3∶2。
何庆勇教授临床运用桂枝加龙骨牡蛎汤时常用的剂量为桂枝、芍药、生姜、龙骨、牡蛎、大枣12～18g，甘草8～12g。
3.经方加减法
何庆勇教授在临床上十分重视经方加减法，即根据《伤寒论》《金匮要略》《备急千金要方》等书的方后注进行加减，切忌随意添减药物。
《外台秘要·卷十六》引《小品方》云：虚弱浮热汗出者，除桂，加白薇、附子各三分，故曰二加龙骨汤。
临床上我们运用桂枝加龙骨牡蛎汤的时候，若在其方证的基础上见到虚劳发热自汗者，应去除桂枝，加白薇、附子各三两。
患者因阴虚火亢、虚阳上浮而发热，桂枝之辛甘温过于发散，非此证之选，故去之。
加白薇苦寒以清上焦之虚热，加附子辛热以引热归于下焦，二药清虚热以滋阴，配龙骨、牡蛎咸降益阴，镇潜固涩，共调阴阳。
4.经方叠用
经方叠用首见于《伤寒杂病论》，为仲景上承《黄帝内经》重方之理论，大胆应用经方叠用组成不同的合方，以应对复杂的病情，同时也为后世应用经方治病提供了一个新的思路。
经方叠用可将功效相近的方子叠加以增强临床疗效，亦可将功效不同的方子叠用以扩大治疗范围。
何庆勇教授善于经方叠用，以经方之叠用，应病情之繁杂。
临床上运用桂枝加龙骨牡蛎汤时，若见畏寒肢厥，小便不利，头晕目眩，四肢沉重疼痛，浮肿，舌淡胖，有齿痕，苔白滑，脉沉细等阳虚水泛的症状，可合用真武汤；
若见心神不安，饮食行为失调，口苦，小便赤，舌红少苔，脉微细等心肺阴虚火旺的症状，可合用百合地黄汤；
若见腹中拘急疼痛，喜温喜按，神疲乏力，虚怯少气，虚烦不宁，面色无华，舌淡苔白，脉弦细等中焦虚寒的症状，可合用小建中汤。
5.验案举隅
患者，女，63岁
初诊日期：2019年4月16日
主诉：反复夜间噩梦三年，加重半年。
现病史：3年前患者反复出现失眠多梦，噩梦频发，醒后仍记得噩梦内容，大多为被人追杀或去世之人找其说话或自己从悬崖坠下，半年前症状加重，每夜都做噩梦，患者甚苦于此，遂来我处就诊。
既往史：既往体健。
刻下症：近两周入睡困难，需要1h才能入睡，每天都做噩梦，眠浅易醒，凌晨3点醒后便难以入睡，耳鸣频作，夜间为甚，恶风畏寒，脾气急，易疲劳，易紧张，时有委屈，二便尚可。
查体：舌淡红，苔白腻，舌下络脉曲张，脉弦细。
诊断：噩梦，阴阳失调证。
治疗：方用桂枝加龙骨牡蛎汤合酸枣仁汤合甘麦大枣汤
处方：
桂枝15g，炒白芍15g，生姜15g
生龙骨15g，生牡蛎15g，生甘草20g
浮小麦90g，大枣30g
酸枣仁55g（先煎），川芎14g
知母14g，茯苓14g
7剂，1剂／d，水煎服，早上、中午不服药，晚饭前后各服1次。
患者自诉5剂药后，失眠噩梦痊，半夜凌晨3点也不再惊醒，恶风畏寒减轻，效不更方，仅作剂量调整，续服14剂。
药后随访1个月，噩梦未有反复。
按语：
古人对噩梦的记载上可追溯至《内经》时代，《素问·方盛衰论篇第八十》言：“是以少气之厥，令人妄梦，其极至迷……是以肺气虚，则使人梦见白物，见人斩血藉藉。得其时则梦见兵战……此皆五脏气虚，阳气有余，阴气不足，合之五诊，调之阴阳，以在《经脉》。”
指出多梦责之于气虚，而梦见战争或去世的人等则可责之于肺气虚。
《灵枢·淫邪发梦第四十三》言：“阴气盛则梦涉大水而恐惧，阳气盛则梦大火而燔焫。”
指出阴阳失调为梦的成因，而阴偏盛阳偏虚者则梦水象，阴偏虚阳偏盛者则梦火象。
由此可知，本案患者噩梦频作，大多为被人追杀或去世之人找其说话或自己从悬崖坠下等梦，此与其阴阳失调，气虚不能濡养心神有关。
而清·沈明宗在《沈注金匮要略·虚劳》中言：“此营卫阴阳不足，虚劳脉证，以从中气而治也。”
指出桂枝加龙骨牡蛎汤即用于阴阳不足，兼夹气虚之虚劳证候。
本案患者失眠、入睡困难，噩梦连连，易疲劳，符合桂枝加龙骨牡蛎汤的方证，故用桂枝加龙骨牡蛎汤治疗。
用桂枝汤调和阴阳，龙骨、牡蛎宁心安神、交通心肾，使阴阳协调，阳气能固摄，阴精不外泄，标本兼顾。
《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》说：“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。”此为肝血亏虚，虚热上扰于心神所致。
酸枣仁汤的方证是：失眠，生气后诱发或加重，多梦，心烦，乏力，易疲劳。
本案患者失眠、入睡困难，易醒，多梦，脾气急，符合酸枣仁汤的方证，故用酸枣仁汤养血安神，清热除烦。
《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》说：“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之。”
甘麦大枣汤的方证是：委屈，想哭，容易紧张。
本案患者委屈，易紧张，符合甘麦大枣汤的方证，故用甘麦大枣汤治疗，以大剂量小麦为君，养心安神除烦；
甘草味甘，补心气，缓肝急，为臣药；
大枣补益中焦，为佐使。
本文总结了何庆勇教授临床应用桂枝加龙骨牡蛎汤的经验与技巧，重视方证在临床的应用，遵循古方剂量，通过临床辨证加减与多方叠用来扩大临床疗效。
因为桂枝加龙骨牡蛎汤主要治疗阴阳两虚之诸症，故何教授亦十分重视病后调养，包括生活规律，注意休息，不要过度劳累，定时饮食，忌辛辣刺激食物等。
何庆勇教授勤求古训，博览群书，深厚的中医理论成就了他临床上的融会贯通。