劳淋六经辨证论治张琪
国医大师张琪从六经论治劳淋经验分享
中国中医药报官方号 前天
国医大师张琪自上世纪60年代起，主攻肾病的研究，对急慢性肾脏病的治疗有丰富的临床经验，对于劳淋的研究承担了国家七五攻关课题。淋证根据病因和症状特点的不同，可分为热淋、血淋、石淋、气淋、膏淋、劳淋六种。若小便频数涩痛日久、遇劳即发、缠绵难愈，即为劳淋。此病病情虽然不重，但反复发作，病人出现小便频数，日十余次，尤其夜尿频数影响睡眠，或尿痛，或尿后小腹不适，或尿有余沥感等症状。笔者总结张琪治疗经验，对其从六经论治劳淋经验进行探析。
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病因病机
张琪认为，劳淋的病因病机是本虚标实，虚实夹杂，内外相感。淋证之初多由湿热毒邪蕴结下焦，致膀胱气化不利；若治不得法，或病重药轻，本症虽除，余邪未尽，停蓄下焦，日久则暗耗气阴，转为劳淋；此时脏腑阴阳气血功能失调和机体防御机能减弱，更易因感冒、遇劳、情志不遂等因素而发作。隋巢元方谓：“劳淋者，谓劳伤肾气而生热成淋也，其状尿留茎中，数起不出，引小腹痛，小便不利，劳倦即发也。”提出了劳淋的病机关键是“肾虚膀胱热”。《诸病源候论·小便诸病》云：“小便利多者，多由膀胱虚寒胞滑故也……腑既虚寒，不能温其脏，故小便自多。”《素问·灵兰秘典论》言“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”，小便异常不仅系膀胱所司，与肾、三焦、肺、脾、肝等脏腑也有着密切的关系。小便的正常与否，取决于各个脏器的协调作用。张仲景对小便不利的论述较为详细，六经病变均可以出现小便不利症状。
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六经辨治思路
刘渡舟认为六经辨证是《伤寒论》的核心。膀胱腑是贮存和排泄小便的器官，《素问·宣明五气论》曰：“膀胱不利为癃，不约为遗尿”。《灵枢·本输》：“肾合膀胱，膀胱者，津液之府也。”《诸病源候论·膀胱病候》：“津液之余者，入胞脬则为小便”“小便者，水液之余也。”小便异常与膀胱有关。劳淋病位主要在膀胱，病程日久涉及脏腑阴阳气血功能失调，六经与脏腑相连。《中藏经》载：“五脏不通，六腑不和，三焦痞涩，营卫耗失”可致淋。
从太阳辨治 足太阳膀胱经别属膀胱络肾，散布于心。膀胱为太阳经所属，膀胱有主津液，司气化的功能。若邪热与血互结下焦膀胱，“热结膀胱”，热伤血络，迫血妄行，血不循经外溢，而出现尿血。劳淋若出现小便黄赤灼热或肉眼血尿，色鲜红或兼夹有血块或镜下血尿，或见尿急、尿频、排尿涩痛，少腹胀满，大便秘，或见发热，舌尖赤，或舌尖边红干少津，苔白。辨为太阳蓄血，张琪用桃核承气汤去芒硝加入凉血止血之药而自拟桃黄止血汤。药物组成：桃仁20g，大黄7.5g，桂枝10g，甘草15g，小蓟30g，白茅根30g，生地黄20g，侧柏叶20g，栀子10g，蒲黄15g。
方中主药为桃仁、大黄。桃仁活血润燥，用于治疗瘀血阻滞等各种病症。因其味苦甘而性平，能够为心、肝、大肠所吸收，可有效地治疗瘀血、润肠通便。还可用于癥瘕结块，肺痈，肠痈，跌仆伤痛，经闭痛经，产后瘀痛等病症。也可用于经期调理，缓解痛经，或是经期腰痛，调理经期过长（短）或是月经过少（多），并且因为其中含有大量胶质，能够促进血小板的生成，起到止血的功效。大黄具有泻热通便功效，用于胃肠实热积滞、大便秘结、腹部胀满、疼痛拒按，甚至高热不退、神昏谵语，如大承气汤。还有行瘀通经功效，用于瘀血阻滞之月经闭止、产后瘀阻、癥瘕积聚，及跌打损伤、瘀血肿痛。大黄还有清热除湿功效，用于湿热壅滞之黄疸、小便不利、大便干结。亦可凉血止血，用于热伤血络之吐血、衄血、便血、崩漏、赤白带下。现代临床可用于治疗流行性脑膜炎、大叶性肺炎、急性胆道感染、急性腮腺炎、急性阑尾炎、急性传染性黄疸型肝炎、急性肠炎、细菌性痢疾、消化道出血、咽喉炎、牙龈脓肿、皮炎、湿疹、淋病、带状疱疹等。
桃仁活血，大黄泻热结，二药配伍泻热开结，热除瘀开则血止，此方乃根据桃核承气汤意，桃仁、大黄泻热逐瘀；桂枝辛温通阳行气，以防寒凝；小蓟、侧柏叶、白茅根、生地黄、栀子诸药凉血清热止血，合而为清热止血之有效方剂。
邪气循膀胱经入腑，膀胱气化不利，出现小便不利，小腹胀满，或见小腹冷痛，或口干欲饮，或伴眼睑浮肿，苔白滑，脉浮或浮数。辨证为太阳蓄水，水蓄膀胱，不得通利。下焦气机壅滞，小腹胀满或不舒，“必苦里急”。治以通阳化气利水。张琪常在五苓散方中加入温阳利湿活血之品，组成加味五苓散。该方组成：泽泻20g，猪苓20g，茯苓20g，白术15g，桂枝15g，小茴香15g，附子10g，乌药15g，土茯苓30g，桃仁15g，丹参15g，甘草15g。五苓散温阳化气行水、健脾除湿、通利三焦。加小茴香、附子温肾阳，助膀胱气化，且能散寒止痛；桃仁、丹参活血；乌药《本草经解》“主膀胱肾间冷气攻冲背膂”，行气、助利水；土茯苓利湿解毒。寒主收引，阳虚阴寒内生故可见小腹冷痛，尿道拘挛疼痛，加芍药、甘草以缓急止痛，张琪还善用威灵仙治疗寒气上冲之尿道抽掣疼痛。
从阳明辨治 劳淋病程日久急发，膀胱湿热，因膀胱与大肠均居下焦，热入阳明大肠经，燥热内结、腑气不通，出现小便涩痛、尿色黄赤，五心烦热，或潮热，大便秘结，舌质红，脉滑数。为阳明腑实内结，膀胱湿热蕴蓄，气化不利。治以泄热通腑、利水通淋，方用小承气汤加味：大黄10g，枳实15g，厚朴15g，瞿麦20g，萹蓄20g，滑石20g，木通15g，车前子15g，甘草片10g。
从少阳辨治 三焦与胆俱属少阳，三焦为全身津液气机之通道，既是水火气机的通道，又是气化的场所，少阳枢机不利，气化失司，而致三焦气机不利，决渎失司，统摄无权，水道不通，发为劳淋。张琪用小柴胡汤加石膏合八正散加减，和解少阳、清热利湿通淋，药用：柴胡20g，黄芩15g，半夏15g，党参15g，生石膏50g，瞿麦20g，萹蓄20g，车前子20g，石韦15g，木通15g，大黄5g，甘草片10g。方中柴胡味苦微寒，入少阳经，宣散少阳之邪。黄芩苦寒质重，养阴退热。柴芩相伍，外透内泄，柴胡量多而黄芩量少，偏于透达宣解。半夏辛温健脾和胃，降逆止呕。人参、甘草，补正气和中，以助少阳生发之气。生姜助半夏逐饮止呕。甘草调和诸药。若胸中烦而不呕者，去半夏、人参，加栝蒌实10g；若渴，去半夏，加人参，栝蒌根；若腹中痛者，去黄芩，加芍药；若胁下痞硬，去大枣，加牡蛎；若心下悸，小便不利者，去黄芩，加茯苓；若不渴，外有微热者，去人参，加桂枝，温覆，微汗愈。若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子，干姜。
从太阴辨治 劳淋日久，尿有余沥，点滴而出，小腹及外阴坠胀，迫注肛门，少气懒言，精神倦怠，用力或咳嗽即遗尿，舌淡苔白，脉弱无力。《素问·经脉别论》云“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”。“中气不足，溲便为之变”，足太阴脾，脾主升清，脾虚气陷，膀胱失司，则尿有余沥、用力或咳嗽即遗尿，治宜补中益气升阳，用补中益气汤化裁，方药组成：黄芪30g，党参片20g，升麻10g，白术10 g，柴胡15g，当归15g，陈皮15g，麦冬15g，五味子10g，甘草片10g。
从少阴辨治 淋症反复发作，病久及肾，肾阳亏虚，而膀胱湿热留恋，肾与膀胱相表里，寒热互结，病程迁延，为劳淋。症见小腹坠胀冷痛、小便频数，饮水即排尿、尿急，尿痛、尿有余沥，腰酸膝冷，男子阴囊湿冷，女子白带量多清稀，手足及双下肢浮肿、畏寒乏力，舌苔白滑、脉沉。病情寒热错杂，治以温补肾阳、清热利湿，方用八味肾气丸加清利湿热药。方药组成：附子10g，肉桂10g，小茴香10g，熟地黄20g，山萸肉15g，山药20g，茯苓15g，牡丹皮15g，故纸10g，泽泻15g，瞿麦20g，萹蓄20g，蒲公英30g，白花蛇舌草30g，甘草片10g。
病程迁延，肾阴不足，虚热内焚，与膀胱湿热合邪，见小便涩痛，灼热不甚，尿急尿频，腰酸痛，五心烦热，口干咽干，舌红无苔或少苔，脉细数或虚数。治以滋补肾阴、清热利湿。方以知柏地黄丸加减：知母15g，黄柏10g，生地黄20g，龟板10g，玄参15g，萹蓄15g，瞿麦15g，木通15g，枸杞子20g，山萸肉15g，牡丹皮10g，土茯苓 30g，肉桂5g。
若症见小便频数，尿急，尿有余沥，手足心热、畏寒肢冷，乏力、口干口渴，舌苔白、脉沉弱，“小便不利者，有水气，其人若渴。”下焦阳虚，气化不利，津不上承，湿热伤阴，可见口干渴，治以温肾阳为主，兼清下焦湿热养阴，予栝蒌瞿麦丸化裁，寒热并治。方药组成：瞿麦20g，萹蓄20g，天花粉20g，茯苓15g，山药20g，附片10g，麦冬20g，知母15g，小茴香20g，威灵仙15g，桂枝15g ，橘核15g，乌药15g，甘草片15g。方中瞿麦、萹蓄、茯苓清利湿热；附片温阳化气；山药、天花粉、麦冬、知母养阴生津；再加入茴香、威灵仙、桂枝、橘核、乌药等温肾散寒之品，助附片温阳；其中威灵仙有散寒止痛之功，为张琪治疗寒淋之要药。
从厥阴辨治 《灵枢·经脉》记载：“肝足厥阴之脉，循股阴，入毛中，过阴器，抵小腹。”肝失疏泄，肝气郁滞，水道阻滞，津液失布，致小便不利。病人以尿涩痛不畅、胸胁小腹胀满为主，伴大便秘，舌质红，苔薄白，脉滑。辨证为气淋，“气行则津行，气滞则津停”。“…… 或小便不利……四逆散主之”，用加味四逆散。方药组成：柴胡20g，白芍20g，枳壳15g，甘草片15g，川楝子15g，香附15g，焦栀子15g，黄芩15g，石韦15g，车前子15g。治以疏肝理气为主，四逆散疏肝理气，加川楝子、香附以助其疏肝之功，焦栀子、黄芩清热，石韦、车前子清热利水通淋，合之功能疏肝行气清热利水通淋，用于气淋偏于化热者有良好疗效。
若劳淋急发，见小便涩痛，灼热不爽，尿色黄赤，心烦易怒，口苦纳呆，或兼胁痛，舌质红，舌苔白少津，脉弦数或弦滑。为肝胆邪热蕴结，膀胱湿热蕴蓄，气化失司。治以清化肝胆、利水通淋。方用龙胆泻肝汤加减。
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典型医案
史某某，女，56岁，2006年11月8日初诊。既往尿路感染病史10余年，每于受凉、劳累、着急上火即作。1周前足底受凉后又出现尿痛、尿频，尿常规：白细胞（+++） ，服用抗生素后，尿白细胞减至（+），但症状无明显缓解，故来张琪门诊求治。初诊：尿痛、夜间尿道疼痛连及腹部，尿不净、口干，畏寒，小腹凉，阴部潮湿，后背沉，舌红苔黄，脉沉。尿常规：白细胞（+）。
诊断：（肾阳虚兼膀胱湿热型）劳淋中寒淋。
治则：温肾阳为主，兼清下焦湿热，予以栝蒌瞿麦丸化裁治疗。
方药：瞿麦20g，萹蓄20g，天花粉 20g，麦冬20g，知母15g，黄芪30g，太子参20g，石莲子15g，地骨皮15g，柴胡15g，茯苓15g，车前子20g，小茴香20g，花椒15g，威灵仙15g，桂枝15g，橘核15g，乌药 15g，甘草片15g。水煎服，每日1剂，分2次服。
2006年11月22日2诊：服上方14剂，尿不净及阴部潮湿已愈，尿痛大减，偶于受凉后出现，夜间无腹痛，无口干，畏寒轻，小腹稍凉，后背微沉，舌淡红苔白，脉沉。复查尿常规：白细胞（-）。继以前方调治2月而愈。随访一年半未复发。
按：劳淋病人湿热久羁伤阴，阴损及阳，加上长期过用苦寒克伐之品，导致肾阳亏虚，膀胱气化不利，阳气不能运化水湿，膀胱湿热未尽，故在淋证中伴有虚寒之象，每于受凉、劳累即作，症见小便频数，尿色清，尿有余沥，腰痛，四肢倦怠，舌质淡润，脉沉迟。张琪常将此类淋证辨为“寒淋”。治疗时应以补肾温阳固涩治本为主，佐以清热解毒、利湿通淋。本案患者症见尿不净、畏寒，小腹凉，阴部潮湿，脉沉等虚寒之象，故辨证属寒淋范畴，同时伴见尿痛、口干，舌红苔黄等湿热征象。本案病机较为复杂，从少阴辨证，为肾阳亏虚兼有下焦湿热之寒热错杂证，仿栝蒌瞿麦丸寒热并治，温肾阳，清湿热，再加入小茴香、花椒、威灵仙、桂枝、橘核、乌药等温肾散寒之品，助附片温阳；其中威灵仙有散寒止痛之功，可治疗寒气从尿道上冲胃腹，为张琪治疗寒淋之要药。