早读｜静脉血栓栓塞症风险评估与防治，要点是...
恶性肿瘤是静脉血栓栓塞症（VTE）的高危因素之一，有资料显示，恶性肿瘤患者发生VTE的风险是普通人群的7倍。肿瘤患者多合并多种危险因素，应重视VTE的风险评估，建立VTE防治体系。
风险评估
我国多中心流行病学研究显示，恶性肿瘤是我国内科住院患者首要的VTE危险因素，半数以上患者未接受适当的VTE预防。许多危险因素可导致肿瘤患者VTE的发生。根据2019年美国国立综合癌症网络（NCCN）指南，将肿瘤相关VTE的危险因素分为以下几类。
一般性危险因素
① 活动性肿瘤
② 晚期肿瘤
③ 高风险的肿瘤类型：脑癌、胰腺癌、胃癌、膀胱癌、妇科肿瘤、肺癌、淋巴癌、骨髓增殖性肿瘤、肾癌、转移性肿瘤
④ 局部淋巴结肿大伴外周血管压迫
⑤ 家族性和/或获得性高凝状态，包括妊娠
⑥ 内科合并症：感染、肾病、肺病、充血性心力衰竭、动脉血栓栓塞症
⑦ 体力状态差
⑧ 高龄
治疗相关危险因素
① 大手术
② 中心静脉置管/外周静脉置管
③ 化疗
④ 外源性激素治疗：如激素替代治疗、避孕药、他莫昔芬、雷洛昔芬
门诊化疗高风险患者危险因素
① 活动性癌症：胃癌、胰腺癌、肺癌、淋巴癌、妇科肿瘤、膀胱癌、睾丸癌
② 化疗前血小板计数>350×109/L
③ 化疗前白细胞>11×109/L
④ 血红蛋白<100 g/L
⑤ 使用促红细胞生成素
⑥ 体重指数（BMI）>35 kg/m2
⑦ 既往VTE
可干预危险因素
① 吸烟
② 肥胖
③ 活动水平/运动量
Khorana等建立了一个针对门诊化疗肿瘤患者的VTE风险评估模型，可以对门诊化疗患者接受VTE预防治疗的获益与风险进行评估，详见下表。
表1. 化疗相关VTE的Khorana评估模型
Khorana评估模型将化疗患者的VTE风险分为高、中、低三个等级，其中0分为低危，短期血栓风险0.3%~1.5%；1~2分为中危，短期血栓风险1.8%~4.8%；≥3分为高危，短期血栓风险6.7%~12.9%。
此外，P-选择素和D-二聚体有望优化VTE风险评估，可探索建立新的风险评估模型。
预防治疗
根据2019年我国肿瘤相关静脉血栓栓塞症预防与治疗指南，预防VTE的流程见下图。
图1. 肿瘤相关VTE的预防流程。
出院后患者或下床活动的高危肿瘤患者的VTE预防流程见图2。
图2. 门诊患者VTE预防流程。
指南对肿瘤相关VTE防治的推荐
· 合并深静脉血栓的肿瘤患者应接受3~6个月以上的抗凝治疗，合并肺栓塞的患者应接受6~12个月以上的抗凝治疗。
· 对于患有活动性肿瘤或持续危险因素的患者，应考虑无限期抗凝治疗。
· 口服直接Xa因子抑制剂利伐沙班，是抗凝治疗的首选单药治疗方案之一，从急性期即可开始使用。
· 对起始化疗、Khorana评分≥2分、无药物间相互作用且无出血高风险（如胃肠道肿瘤）的门诊肿瘤患者，建议采用利伐沙班作为血栓一级预防措施。
· 在导管相关血栓治疗过程中，导管移除不是必须的。
2019年ASCO临床指南六问六答
① 住院的肿瘤患者是否应进行抗凝治疗预防VTE？
在没有出血或其他禁忌证的情况下，活动性恶性肿瘤伴急性内科疾病或行动不便的住院患者，应进行药物治疗预防血栓。
没有其他危险因素的活动性恶性肿瘤住院患者，可进行药物治疗预防血栓。
② 在系统性化疗期间，门诊肿瘤患者是否应该接受抗凝治疗预防VTE？
在没有明显危险因素和药物相互作用的情况下，高风险门诊患者（系统性化疗方案开始前Khorana评分≥2分）可以使用利伐沙班、阿哌沙班或低分子肝素进行血栓预防。治疗前应与患者讨论相对益处和危害、药物费用及预防性治疗的持续时间。
③ 接受手术的肿瘤患者是否应进行围术期VTE预防？
在没有活动性出血、高出血风险或其他禁忌证的情况下，所有接受重大外科手术的恶性肿瘤患者，均应接受普通肝素或低分子肝素进行血栓预防。
④ 已发生VTE的肿瘤患者预防VTE复发的最佳抗凝治疗方案？
推荐意见1：可使用低分子肝素、普通肝素、磺达肝癸钠或利伐沙班进行起始抗凝。对于起始肠外抗凝治疗的肿瘤患者而言，在没有严重肾功能损害的情况下，在VTE诊断的前5~10天使用低分子肝素优于普通肝素。
推荐意见2：长期抗凝治疗方面，优选低分子肝素、利伐沙班或艾多沙班至少6个月，因为其疗效优于维生素K拮抗剂（VKA）。在无法使用低分子肝素和直接口服抗凝药（DOAC）的情况下，可使用VKA进行抗凝。DOAC增加大出血发生风险，尤其是在胃肠道和潜在泌尿生殖系统恶性肿瘤患者中。在其他具有高粘膜出血风险的情况下，也需要谨慎使用DOAC。使用DOAC之前应检查药物相互作用。
推荐意见3：活动性肿瘤患者，如患有转移性疾病或接受化疗的患者，应使用低分子肝素、DOAC或VKA进行6个月以上的抗凝治疗。超过6个月的抗凝治疗需进行间歇性评估，以确保持续有利的风险获益。
⑤ 在没有确诊VTE的情况下，肿瘤患者是否应该接受抗凝药以提高生存率？
对于没有VTE的肿瘤患者，不推荐使用抗凝药物预防VTE以提高生存率。
⑥ 如何进行肿瘤患者的VTE风险预测和提高患者风险认知？
推荐意见1：肿瘤患者的VTE风险存在显著的个体差异，因此需要进行VTE风险的初始评估和定期评估，尤其是在开始系统性抗肿瘤治疗或入院时。进行系统性治疗的门诊患者，可以使用经验证的风险评估工具进行评估。
推荐意见2：应对患者进行VTE教育，特别是在风险增加的情况下，如大手术、住院治疗以及接受系统性抗肿瘤治疗等。
完