陶汉华运用大半夏汤治胃反
大半夏汤出自《金匮要略》，原书记载此方有“益胃推扬谷气”的功效，为治疗胃反之专方。“胃反”范围广泛，包括癌症呕吐在内多种疾病均可归属中医胃反范畴。山东中医药大学教授陶汉华运用中医传统思维，承仲景之法，审证辨病，遵机用方，用大半夏汤治疗胃反具有丰富经验，现总结如下。
“胃反”诠意
张仲景开启胃反诊治先河
胃反即反胃，亦称翻胃、胃口翻等。《中医内科学》载，胃反指以饮食入胃，宿食不化，经久由胃反出的一类疾病。胃反之名首见于《金匮要略》，全书共4条条文提到胃反，集中于“呕吐哕下利病脉证治”一篇之中。
第一条：“胃气无余，朝食暮吐，变为胃反。”指出胃反以“朝食暮吐”为主症，胃气虚弱为其病机，且病情较重，《高注金匮要略》指出胃反之虚：“如舟车之不胜载而致覆之象也。”
第二条：“趺阳脉浮而涩，浮则为虚，涩则伤脾，脾伤则不磨，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反。”趺阳脉主候脾胃，陈修园指出此条文“此承上节胃气无余，变为胃反，而推言其病之并在于脾也”。脾体阴用阳，胃体阳用阴，阴阳有别，体用各殊。脾胃相为表里，结构上，以膜相连，经络相系；生理上，燥湿相济，升降得宜，阴阳和合，相辅相成，相协而动，合冲和之德；病理上，相互影响，相陈相因，病则相涉。华岫云谓：“今观叶氏之书。始知脾胃当分析而论”，然“脾胃分论”“脾胃合论”俱发于仲景，仲景论脾胃合中有分，分亦虑合，皆据病论理。陶汉华倡导“脾胃和谐观”，指出脾胃病的治疗要把握儒家“和而不同”的思想。此则条文指出脾胃同病之胃反，陶汉华在《金匮要略与现代应用》中指出：“胃反若见脉紧而涩，是阳虚而寒,津亏而燥之证,上吐下秘,是其常见证候。病属阴阳两虚，寒热错杂，此时温阳则伤阴,滋阴则碍阳,故难治。”
第三条：“胃反呕吐者，大半夏汤主之。”首载治疗胃反专方——大半夏汤，李东垣言大半夏汤之旨为：“益胃推扬谷气”，即补虚通腑。
第四条：“胃反，吐而渴欲饮水者，茯苓泽泻汤主之。”此则论述因于水饮胃反者，宿水内停，吐而未尽，渴欲饮水，新水反增，故愈渴愈饮，愈饮愈吐，病由水饮而起，崇土制水，饮消吐止。陶汉华指出，此条文胃反乃反复呕吐之症，与前文所述不同。仲景述胃反因机，立治法方药，开启了胃反诊疗的先河。
后世医家完备胃反诊疗体系
后世医家不断丰富胃反内容，使胃反诊疗体系日趋完备。《圣济总录》载：“脾胃气虚，水谷不化，与停饮相击，胃中虚胀，其气逆上，食久反出，故名胃反也。”此为沿袭仲景之论，从脾胃气虚，水饮内聚论述胃反。《丹溪心法》有云：“翻胃，大约有四，血虚，气虚，有热，有痰”论述胃反四大分型。《景岳全书·反胃》言：“治反胃之法，当辨其新久，及所致之因，或以酷饮无度，伤于酒湿；或以纵食生冷，败其真阳；或因七情忧郁，竭其中气，总之，无非内伤之甚，致损胃气而然。”指出食饮损阳、情志耗气多种病因导致胃反。《临证指南医案》载：“古称噎膈反胃，都因阴枯而阳结也。”此论言胃反与噎膈的相似之处，指出二者阳结阴枯的共同病理特点，并提出“腑阳不通降，浊壅为反胃”的观点。
陶汉华师从于山东中医药大学创校九老之刘献琳教授，认为胃反多由胃腑虚寒所导致，治疗当以温养胃气为主。胃反后期，胃脾两虚，上为呕吐不纳，下为粪燥如羊矢，此时助阳则伤阴，滋阴则损阳。阴阳俱虚，寒热错杂，脾胃同病是胃反的病理特点，呕吐是其主要临床表现。现代医学研究认为，呕吐是胃内容物反入食管，经口吐出的一种反射动作，是涉及外周与中枢神经系统的一种防御性反射。胃癌晚期呕吐属于一种容受性呕吐，常因肿瘤梗阻或胃肠功能紊乱引起，属于胃反范畴。胃反临床亦可见于胃十二指肠憩室、胃黏膜脱垂症、十二指肠壅积症、贲门失弛缓症、食道癌梗阻症、胃及十二指肠溃疡等并发胃幽门部水肿或幽门痉挛、狭窄，以及化疗药引起的胃肠道反应、妊娠恶阻等病。
大半夏汤方解
《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》载大半夏汤方，半夏二升，人参三两，白蜜一升，上三味，以水一斗二升，和蜜扬之二百四十遍，煮药取升半，温服一升，余分再服。此方和胃补虚，降逆润燥为胃反之正方。经方中半夏的常规用量“半升”合现在39.0625克，“二升”合现在为156.25克（10两×15.625克），约为160克。故此方半夏用量为经方中之最大。半夏量大力宏，可增强化饮降逆，通胃阳的作用。人参、白蜜滋脾阴益中气，润燥缓急。白蜜与半夏合用，又可减缓半夏的燥烈之性，增强其和胃降逆止呕的作用。此方水和蜜扬之的制备方法颇具特色。高世栻言：“白蜜入水扬之，使甘味散于水中，水得蜜而和缓，蜜得水而淡渗。”大半夏汤用于脾胃虚弱不能消化水谷，气机上逆而致的胃反呕吐，还可用于脾虚挟饮、久治不愈之呕吐，或胃阴受伤而致的食入即吐。
刘献琳临证运用此方有两个经验：半夏用量宜大，以15~30克为度；遵原方煎服法，以水和蜜扬百遍，煎药服。
陶汉华指出临证用药要关注半夏毒性，故多以姜半夏、清半夏为用，亦收到满意的效果。如若挟饮邪而呕吐痰涎者，可加生姜、陈皮、泽泻等；用于阴液亏虚而致的上吐下秘者，可加麦门冬、沙参、石斛、柏子仁等；若大便稀溏者，可加党参、淮山药、炒白术、茯苓等药；若兼挟瘀血者，可加丹皮、当归、鸡内金等药，其化裁仅加一两味中药，不损仲景原方大意。
有临床报道指出大半夏汤方可用于妊娠恶阻，陶汉华认为半夏具有活血化瘀的功效，虽遵《黄帝内经》“有故无殒，故无殒”之旨，可见病用方，但仍需要谨慎。历代本草著作，关于半夏“活血化瘀”功效亦有论述，《本草从新·半夏》载：“能散血、故破伤扑打皆主之。”而《医学入门》指出半夏“诸血证禁用，孕妇不可用。”
病案举例
陶某，男，82岁，2013年12月7日，初诊：患者因胃癌出现恶心、呕吐2月余。症见离心，泛酸，病人今日呕吐加重，水米不进，呕吐物黑红色，腹胀，正于当地医院输液治疗。其子电话来询，陶汉华以大半夏汤化裁。
处方：姜半夏30克，生姜30克，党参30克，僵蚕30克，1剂。水煎服。服药后呕吐停止。
12月9日二诊：前日服陶汉华处方后吐止，腹胀便后减轻。脉弦缓律不齐，苔黄，患者素有慢性心房纤颤病史。
处方：黄芩15克，柴胡15克，姜半夏10克，生竹茹10克，白芷10克，茯苓20克，海螵蛸20克，蒲公英15克，炒莱菔子20克，枳实10克，厚朴10克，僵蚕10克，党参15克。12剂。水煎服。另嘱以韭菜汁100毫升，配牛奶245毫升，每日服用，可依据口味适当减少韭菜汁量。
12月11日三诊：其子电话述昨日服药后，腹泻呕吐，嘱其停服上药，再取7日方1剂。
12月13日四诊：其子电话告知，现病人腹泻呕吐停止，能进少量饮食。嘱其暂时停用韭菜汁、牛奶方。
按：患者年高体弱，罹患胃癌，而见呕吐、泛酸等症，病属胃反，症见呕吐，吐物黑红，伤及胃络。辨其病机脾胃俱虚，遂急以大半夏汤。半夏降逆止呕，且本身就有消瘀止血作用；党参代人参，去蜜加僵蚕，陶汉华以“虫善行能解痉”，用之解除胃痉挛；又因“甘易作酸”，去甘甜寒凉之蜜；遵“呕逆不止、难以下食者，取生姜汁冲服，易于入喉”，以醒胃气使受纳可期。患者服药后，胃反之症顿除，经方之速效可窥一斑。9日平脉辨证，察舌观病，虑患者病情，辨证组方，予以疏肝培土，和胃止呕方剂，并配合丹溪治胃反法，《丹溪心法·翻胃》载：“韭菜汁二两、牛乳一盏，上用生姜汁半两，和匀温服，效。”陶汉华标本兼理，然病情至此缓图无功又见呕吐反复，遂停药再以大半夏汤投之，服后即解之。（姚鹏宇 宋荣强 吕翠霞）