51 岁绝经女性左脚骨折，只想到性激素相关？

1 年余前的某一天，一位瘦削的 51 岁英国白人女性教师一瘸一瘸走进了诊所。

主诉

左足前部肿痛 1 周，否认外伤史。

既往有胃食管返流病，吸烟 30 包年，绝经 1 年。查体：身高 166 cm，体重 48 kg，BMI 17.4 kg/m²，血压 130/82 mmHg 左足背前内侧明显肿胀，局部触痛明显。

影像学检查

左足斜位拍片

图源：作者

放射诊断：左足第二跖骨前中部骨折、断端对位对线齐，其余诸骨密度降低。

超声骨密度检测：T 值 左 -1.8，右 -1.6。

首次拟诊

1、骨质疏松继发的自发性疲劳性骨折？

2、低体重；

3、重度吸烟史（目前吸烟中）；

4、绝经后 1 年；

5、胃食管返流病。

初步处理

1、左足外托具支持，避免二次损伤；

2、口服对乙酰氨基酚止痛（患者有胃食管返流病，未使用 NSAID 类药物，如塞来西布)；

3、口服碳酸钙 D3 咀嚼片「钙 0.5 g / 维生素 D3 125 IU」2 片 qd；

因诊所只能查血常规及 CRP，其余血检外送第三方检验机构，检验结果回报：血常规、肝肾功能、电解质、血糖-糖化血红蛋白、性激素 6 项、AMH、甲状旁腺素、骨代谢指标、TSH/RF 值均在参考值范围内。

但有以下检验异常：

图源：作者

补充处理

我们常用的预测骨折风险因素有：

高龄、既往低力量外伤性骨折史、长期糖皮质激素治疗、父母股骨颈骨折、低体重（< 58 kg）、目前吸烟状态、过量饮酒、类风湿性关节炎、种族（白人风险 > 黑人、西班牙裔、亚裔）、继发性骨质疏松，如性腺功能低下 / 早发绝经 < 40 岁 / 营养不良 / 慢性肝病 / 炎症性肠病等。

结合检验，我们可以发现该患者，白人、低体重、目前吸烟状态、绝经 1 年，同时存在明显高同型半胱氨酸血症。

同型半胱氨酸是一种非蛋白质氨基酸，可在 B 类维生素的辅助下循环转化为蛋氨酸或半胱氨酸，缺乏维生素 B 会导致高同型半胱氨酸血症。

因此给患者加用叶酸、维生素 B12、维生素 B1、B2、B6 口服，并额外每日补充维生素 D3 800 IU，患者存在胃食管返流病，无法耐受阿仑膦酸钠，唑来磷酸诊所药品供应商缺货，暂无法使用抗骨质疏松药物。

一点思考

实际上，目前已有大量文献报道高同型半胱氨酸血症是骨质疏松相关性骨折的独立危险因素，引用最多的为 NEJM 的一篇论文，但具体的致骨质疏松机制尚未完全阐明 （感兴趣同学可查阅相关文献）。

图源：网站截图

此外，高同型半胱氨酸血症，在国内常作为心脑血管风险因素，但在国际上目前并未形成共识。

因此，根据患者血脂水平及吸烟状态进一步评估患者心脑血管风险，10 年致死性心脑血管风险为 1%，属于心脑血管低 - 中危人群，加用阿托伐他汀 20 mg qd，目标 LDL-C < 2.6 ~ 3.0 mmol/L，Non-HDL < 3.4 mmol/L。

图源：参考文献 [3]

一月后，患者复查左足 X 片：骨折愈合中，骨痂形成。

左足复查 X 片

图源：作者

本例患者依丛性较差，拒绝戒烟，除继续口服钙和维生素 D，增加绿色蔬菜摄入外，其它药物自行停服，后期因换工作回欧洲，失访。

预测骨折风险的因素有很多，高同型半胱氨酸血症这一骨质疏松性骨折的独立危险因素，临床医生应该引起紧惕！

排版 | 琦敏

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参考文献

1. www.uptodate.com

2.Joyce B.J. van Meurs,etc.Homocysteine Levels and the Risk of Osteoporotic Fracture.N Engl J Med 2004; 350:2033-2041

3.The Task Force for the management of dyslipidaemias of theEuropean Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS):2019 ESC/EAS Guidelines for the managementof dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk.European Heart Journal (2020) 41, 111188 「doi:10.1093/eurheartj/ehz455」