UC头条：明明有中到大量胸水, 为什么抽不到?
*仅供医学专业人士阅读参考
胸腔镜直视下告诉你！
明明可以靠脸吃饭，而我却选择努力工作，这就是我和明明的区别！
大家有没有这样的尴尬，明明来住院，胸腔里有中到大量胸水，为什么抽不到？明明有问题，还是我们医生有问题？
当然，明明肯定有问题！对于这个问题，我们医生也可能有问题！我今天就来聊聊这个问题！
第一章
明明的问题：蜘蛛网胸水
蜘蛛网胸水，也叫蜂窝状胸水，我发明的词汇，专业场合请用“包裹性胸水”！要不然查病历的把你这个月那点可怜的毛工资扣得连毛都没有！
蜘蛛网胸水（包裹性胸腔积液），在胸腔镜下是什么鬼样子的呢？
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图1
一大包胸水，看着是不是很好抽？Easy，轻松搞定！
来来来，实习的小孩，老师带你去抽胸水，如果顺利10分钟搞定收工！
一针下去，没水！再往里面进针，没水！汗淌！
肿么办？差不多就退针！要不然，一直进针，患者就可能很疑惑地问医生：医生，你在我的后背抽胸水，怎么针尖在我前胸冒出来了？是不是哪里不对啊！我现在很困惑啊！
为什么会酱紫？明明有胸水啊！明明确实有胸水，只不过......
且看胸腔镜：
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图2～图8
胸腔里面这么多分隔，你能保证你的针在哪个小分隔里面？除非你有孙悟空的火眼金睛！
下面这种胸水，看着也挺多，但是，也是反重力的存在：貌似水往低处流！
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图9
在胸腔镜下，是“蜘蛛网+蜂窝状”般的变态存在。
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图10～图14
你说说，这种情况怎么愉快地抽胸水？
看看你的胸腔积液和人家的胸腔积液，你的引流管和别人的引流管！
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图15～图19
肿么办？
首先，最好在床旁B超引导下抽胸水，测量胸水的深度。假如皮肤厚2cm，胸水6cm，那么进针深度一般3cm~5cm，一般不能超过7cm。避免盲目进针，引起气胸！胸水少的时候，不建议在B超室定位，患者回病房后，体位变动，皮肤移动，定位点很可能不再是原来的定位点！
其次，多部位穿刺抽液。之前遇到一个患者，也是中等量到大量胸腔积液，第一次抽胸水，麻药针进满了，一滴胸水都不流出来。
后来我和进修医生、实习医生再次去抽胸水。床旁B超示中等量胸腔积液，胸水深度约5cm。进修医生按照我定的点进针，也是一滴胸水都不流出来。我晕倒，看来包裹太严重了。
于是我亲自上阵，换了一个部位，麻药针进满了，胸水终于流出来。有时候可能刚好进到蜂窝里面，换一个穿刺点，可能进到另一个大一点的腔，胸水就可能哗哗地流出来。
最后，没有床旁超声怎么办？送患者去B超室，亲自看看B超，哪几个肋间隙水最多，就可以放心的多部位穿刺，一般都可以抽到胸水。实在抽不到，不要强行抽水，并发血胸、气胸等等有时候很麻烦。
大招：胸腔镜下，用活检钳，把分隔剪断，放粗管。当然，有可能：剪不断，理还乱。
对于包裹性积液，胸腔积液粘稠或分隔形成，B超下的表现，如下图：
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第二章
经验的问题：消失的胸水
会诊电话：呼吸内科吗？我们有患者要抽胸水。
呼吸内科：什么时候照的胸片提示胸水！
会诊电话：上个星期！
呼吸内科：重新照胸片，仍然有胸水再说。
有一次我给一个其他科的患者抽胸水，行左侧胸腔闭式引流。2天后，引流管不慎脱落。该科的一个老师去抽右侧的胸水（之前的胸片提示中等量胸腔积液），一滴胸水都没有抽到，汗淌问我：孙医生，怎么我没有抽到胸水，我都开始怀疑人生了！太奇怪了。
我说：不奇怪，复查胸片，可能没有胸腔积液了，抽到胸水才奇怪！
后来复查胸片，极少量胸腔积液！
为什么？每个人不一样！有些患者的胸腔积液，特别是心力衰竭引起的胸腔积液，有可能几天就吸收了，一不小心，就“干抽”了。病因可逆的胸水，都要谨慎，要参考最近1~2天的资料。
有人说：查体啊！NO，有些患者的胸水，虽然是中等量，但是呼吸音清清楚楚的，查体不一定可靠，虽然查体很重要。
下面的图示，可以帮助大家加深印象！
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图22～图23
另外，胸水的病因有时候很难准确判断，最初觉得可能不是心力衰竭引起的，但经验性治疗后，胸水有可能很快减少，这时候贸然按照之前的影像学资料去抽胸水，有可能“干抽”。
各种病因可逆的胸水，都要谨慎，不要贸然按照之前的影像学资料去抽胸水。
第三章
警惕消失的“癌性胸水”
下面这个患者，纵膈淋巴结肿大、融合，心包积液，胸腔积液，一看就是晚期肺癌。后来，纤支镜也确实查到癌细胞。
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图24
这个胸水，不好抽，但也不难抽。癌性胸水，不抗癌治疗，不引流，一般不会自行吸收。我带同学去抽胸水，为了安全起见，我事先还是用B超探查了一下胸水，我瞬间就懵了：居然只有极少量的胸水。
难道是我的B超技术有问题？没道理啊，胸水B超so easy啊！
难道是胸水少了？也没道理啊，癌性胸水怎么会无缘无故消失？
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图25～图27
肺癌合并单侧胸水，甚至晚期肺癌合并单侧胸水，不一定是癌性胸水！
这个患者的胸水，应该是心包积液导致静脉回流受阻，体循环淤血引起的。利尿治疗后，胸水减少。
就算是可疑癌性胸水，也要谨慎，之前的影像学检查，要慎重对待！一不小心，就干抽了。
第四章
胸水的靠山
有靠山，不好惹，肩胛骨罩着的胸水，抽不到很正常！
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图28
总结：
为什么抽不到胸水？
因为胸水分隔了！
因为胸水消失了！
注意：之前的胸水不一定都是痴情人！
Wherever you go
无论你去到何方
Whatever you do
无论你在做何事
I will be right here waiting here waiting for you
我都将在这里等你