【收藏】踝关节骨折手术治疗技术与思考
在临床上，踝关节骨折是一种较为常见的骨折类型，发病率在关节内骨折中高居第一位，受伤原因多为扭转等间接暴力或者直接暴力。踝关节骨质较为薄弱，发生骨折后，距骨和踝穴匹配关系即被破坏，后踝穴的完整性也被破坏，踝关节稳定性丧失或降低，导致外移位、足向后。若不及时处理或者处理不当，易引发创伤性关节炎、踝关节不稳定等较为严重的并发症。
恢复踝关节功能的关键在于恢复踝关节的解剖结构，在治疗上要达到可靠固定、解剖复位。
应用解剖
踝关节的稳定性来源于骨性结构和复杂的韧带结构。
距腓前韧带——限制距骨向前移位
跟腓韧带——限制踝关节内翻
距腓后韧带——限制距骨向后移位和旋转
下胫腓联合包括下胫腓前韧带和后韧带，其间有牢固的骨间韧带。连接下胫腓，是维持踝穴稳定的重要解剖结构。
生物力学
距骨前宽后窄，踝关节跖屈时踝关节不稳定？NO！！
踝关节滑车的结构
踝关节活动的经验轴
位于内踝尖下方5mm；外踝尖前侧8mm，下方3mm
踝关节活动的实际轴
实际情况下，由于距骨穹窿并非平滑的直线，所以踝关节实际的活动轴在经验轴的基础上不停地变化
背屈时——活动轴稍偏向下外侧
跖屈时——活动轴稍偏向下内侧
重视外踝的作用
外踝长度对于维持下胫腓的稳定性很重要
外踝的旋转和短缩都会显著影响踝穴的接触特性
分型
骨今
旋后内收（supination-adduction） 旋后外旋（supination-external rotation） 旋前外展（pronation abduction） 旋前外旋（ pronation-external rotation）
内收、外展、外旋指暴力的方向，即距骨在踝穴内的运动趋势。
旋后－内收型（SA）
旋后－外旋型（SER）
Ⅰ度：下胫腓前联合损伤
Ⅱ度：腓骨短斜形骨折（骨折线方向往往从前下到后上）
Ⅲ度：下胫腓后联合损伤或后踝撕脱骨折
Ⅳ度：内踝骨折或三角韧带损伤
旋前－外展型（PA）
Ⅰ度：单纯内踝骨折或三角韧带撕脱
Ⅱ度：下胫腓联合韧带损伤或撕脱骨折
Ⅲ度：下胫腓联合处或以上的腓骨骨折，胫距关节顶部前外侧压缩
旋前－外旋型（PER）
Ⅰ度：单纯内踝骨折或三角韧带撕脱
Ⅱ度：下胫腓前韧带损伤或撕脱骨折
Ⅲ度：高位腓骨骨折
Ⅳ度：下胫腓后联合损伤或后踝骨折
根据腓骨骨折分型
A：腓骨骨折位于胫距关节顶部远端，下胫腓关节稳定
B：腓骨骨折位于胫距关节顶部平面，下胫腓关节可能稳定
C：腓骨骨折位于胫距关节近端，下胫腓关节不稳定
Lauge-Hansen VS Danis-Weber
根据Danis-Weber分型的基础进行细化和扩展，分为3类9组27亚组
手术指征
踝关节的稳定装置
1、外踝或外侧副韧带
2、内踝或内侧副韧带
3、下胫腓前韧带及其附着点
4、下胫腓后韧带及后踝
手术指征
单纯一处损伤，踝关节仍稳定，可以保守治疗（如A1、B1型骨折）
若累及多处稳定结构，踝关节不稳定，需手术处理
手术时机
如果软组织损伤较轻，没有其他合并症，建议早期手术。
如果软组织肿胀明显，或合并其他损伤，可以延期手术，但最好不要超过10天。
术前处理
1、手法复位，外固定。
2、判断患足的血运、感觉和运动情况。
3、抬高患肢、冰覆、足泵促进软组织肿胀消退
4、待皮肤皱褶征（wrinkle sign）出现后再行手术。
5、了解损伤机制有助于判断软组织损伤程度。
6、影像学评价
7、CT三维重建
手术入路
骨今中外
体位：仰卧位，患侧臀下垫沙垫，使患足位于中立位
注意：
避免损伤腓浅神经
对于位于皮下的腓骨，不能在其表面做切口
注意：避免损伤大隐静脉和隐神经
体位：俯卧位，患侧骨盆下垫一沙袋
注意：
适用于合并后踝骨折的病例
与腓骨短肌和拇长屈肌之间分离
固定方式的选择
应根据骨折特点和手术入路选择不同的固定方式
外侧复合体损伤
a、下胫腓联合下的外踝横行骨折，以拉力螺钉加压固定
b、若骨折块小且合并骨质疏松，最好使用张力带固定
内侧复合体损伤
a、注意胫距关节面顶部内侧关节面有无压缩
b、关节面复位后植骨支撑
c、内踝的垂直骨折以拉力螺钉垂直骨折线固定
注意：若内踝骨折线近端为粉碎，需要用内侧的支撑钢板来固定
B型或C型骨折外踝的固定：
应首先复位固定腓骨，纠正其旋转并恢复其长度
固定方式：
拉力螺钉
中和钢板
防滑钢板
拉力螺钉或中和钢板固定外踝斜形骨折
后侧防滑钢板固定外踝斜形骨折
外侧钢板和后侧防滑板的比较
Jean Lamontagne等的随机对照研究显示两种固定方式的结果没有显著差异
Minihane KP等的生物力学研究显示后侧防滑板的生物力学强度要优于外侧的锁定钢板
后侧防滑板的优点
远端螺钉穿透两层皮质不会进入关节
符合生物力学原理固定强度高
后侧软组织厚，避免了“皮包钢板”
方便后踝骨折的固定
后侧防滑板的缺点
影响腓骨长短肌腱
总结
骨量正常的患者选择外侧中和钢板或后侧防滑钢板都可以
合并后踝骨折需作后侧切口者或老年骨质疏松的患者最好选择防滑板固定
B型或C型骨折——后踝的固定
腓骨解剖复位后后踝通常自动复位
若骨折片小，可以不予处理
骨折块较大超过关节面的1/4需要手术固定（汤荣光等的试验结果表明超过关节面1/4的后踝骨折会显著影响胫距关节的接触面积）
大的骨折块可以选择从前向后的拉力螺钉固定
小的骨折块或经后外侧入路固定腓骨后可以从后向前以拉力螺钉或防滑钢板固定后踝
B型或C型骨折——下胫腓联合的固定
在外踝和后踝复位固定后再检查下胫腓联合的稳定性
若仅为下胫腓韧带的撕脱骨折以螺钉固定即可
但若下胫腓前、后韧带均断裂并合并骨间膜的损伤需行下胫腓螺钉固定
不应使用拉力螺钉避免出现踝穴狭窄
术后6～8周完全负重前应取出螺钉
B型或C型骨折——内踝的固定
根据骨折块的大小决定使用张力带或拉力螺钉固定
内踝植入螺钉的安全区域：为避免胫后肌腱的损伤螺钉应尽量在内踝的前丘（图中1区）植入
B型或C型骨折——三角韧带撕裂的处理
三角韧带的撕裂一般不需特别处理
若外踝和后踝固定后踝关节内侧仍有不稳定需修补
若三角韧带嵌顿影响距骨复位需修补
术后处理
术后需将患足固定在背伸90°，防止足下垂畸形的出现
抬高患肢减轻水肿
术后2～4天，足背伸肌力恢复后可去除固定开始踝关节活动，夜间仍需将踝关节背伸90°固定
根据骨折愈合情况：术后4～6W部分负重，12W完全负重
术后评估
踝穴宽度的测量：平行于距骨顶的直线与4个骨皮质的交点分别为a、b、c、d。ab-cd即为踝穴宽度，正常为2.0～6.0mm