内镜报告书写，应该注意的那些事……
引言
内镜报告是病情诊疗的记录，是专业人员的沟通工具，是“对外面对患者，对内面对专业医疗”的核心资料。
一份好的内镜报告，包含的专业内容一定是全面的，专业人员需要看什么就有什么，非专业人员也能看到报告的外观上的整洁和舒适。
如果报告不规范或者专业细节上的不足，影响了这份报告的专业可信性，会诊专家会直接“扔掉报告”重新再做一次检查。
下面就内镜报告方面的内容进行学习，主要有图片、文字描述和诊断以及相关规范等内容。
以下为个人体会，仅供参考(主要为上消化道内镜报告)。
正文
1.报告图片
图片的质量包括清晰度、亮度和内容。
规范的图片应该具备视野干净、清晰度和亮度足够，目标注意点集中，或者目标角度与深度适中。正常标准位置图片应该包含标志性解剖结构，特写图片应该将特写角度和内容展示清楚。这是白光图片，涉及电子染色，化学染色和放大内镜的图片需要多学习别人的好病例、好图片。
2.报告文字
内镜报告文字分为描述语言、常用分型分类和常见疾病描述的三方面内容。
内镜描述中对局部病变的描述：包括病变的位置、形态、大小、颜色、表面状态、边界这些内容。注意描述距门齿或距肛门的距离，具体病变有固定的描述方法，请结合结合相关文章学习。（参考：常见病变表现的描述。）
书写报告时需要要熟悉的几个知识和概念:食管IPCL，DL，茶褐色背景，早期胃癌三大理论，结肠JNET分型，中村竹本胃炎分类和评分等常用内容。 有关更多的电子染色和放大内镜的描述方法，请结合既往文章学习。（参考：早期胃癌1 早期胃癌2与食管癌的文章）。
常用的分型分类主要有巴黎浅表肿瘤分型，消化性溃疡的内镜下分期，食管胃静脉曲张的LDRf分型，消化性溃疡伴出血的Forrest分期，中村竹本胃炎分类及镜下评分。还有肠道准备的渥太华评分。
常见诊断疾病分食管、胃和结肠三个部分。比如食管与胃疾病的食管胃静脉曲张、食管癌、贲门癌、萎缩性胃炎、胃息肉，胃溃疡，胃癌、十二指肠溃疡，以及结肠疾病的结肠息肉、结肠癌等。
内镜报告遇到的疾病种类是非常繁多复杂的，但是需要要了解常见的疾病镜下表现和描述方式。常见疾病的报告描述（田芝雷教授）
萎缩与HP感染的内镜下判断这些偏于主观的内容应该多参考成熟经验。(参考：镜下识别HP与萎缩)。粘膜下隆起以及外压性隆起等不能明确诊断的疾病，需要结合EUS或 CT .MRI进一步诊断，要注明。另外还要标清是否活检、活检的部位和位置、块数，这些在报告中应该体现。
在早期癌病变的描述和京都胃炎描述是很多朋友都关心的内容。（请参考常见疾病的报告描述）
3.报告模板、外围设备与智能化识别
内镜描述有按部位的表格式描述以及(文章)段落式描述两类，目前应用段落式描述的居多。不论表格式还是段落式描述，里边的内容都要把检查和治疗的过程写清楚。
内镜描述模板分为框架模板和病变描述模板，一般根据使用经验制定不同模板，仅仅为了高效的书写，模板文字内容还是要规范。（请参考常见疾病的报告描述）
打印纸与打印机。报告使用的纸张主要有A4打印纸、照片纸、胶片几种。目前内镜报告主要以照片打印纸为主，普通A4 打印纸图像损失比较严重，现在基本不用，胶片纸用来打印胃镜报告成本较高，尤其略有透明感的胶片对于图文报告来说意义并不大。
目前基层医院多使用喷墨打印机，一般是 4~6色的喷墨打印机，配上较好的照片纸打印效果还是不错的，有条件的单位可以使用激光打印机，清晰度质量以及高负荷耐受性非常好。打印机、打印纸与采集卡(VGA、DVI与HDMI)需要综合考虑图像质量、成本以及疲劳耐用度等综合指标。
自动化识别(AI)。自动化的识别主要包括文字识别与图片识别。
对于文字的识别主要是结构化图文。图文报告的文字描述变成结构化之后，可以方便及时了解内镜诊治动态进展和现状，尤其是消化道早期癌庞杂体系中的梗概信息的了解，便于对早期癌发现、诊断、治疗进行总结、统计和评估。如果没有结构化图文功能，就难以对内镜诊疗现状、动态及相关状进行把握，最终是为了更好的调整政策，为病人服务。
对于图片部位和性质的识别。这种识别可以判断消化道的部位，比如识别胃体、胃角、幽门、回盲部等等。自动化识别这些部位图片可以完成图片的数量、质量、盲区的实时监测，并辅助提示可疑病灶，帮助监测退镜速度等。
对于病变部位和性质的AI识别设备，国内外唯一的产品就是内镜精灵。它帮助识别微小病变，尤其是早期癌的辅助识别与退镜速度监测，对识别和防止遗漏病变帮助很大，在经验不十分丰富的基层医院意义巨大。