张洪义教授治疗慢性泄泻的思路与经验
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2. 中国中医科学院广安门医院, 北京 100053
一般说来，慢性泄泻为难治性疾病，长期持续的腹泻状态易导致营养不良[1]，现代医学多责之于菌群易位、短链脂肪酸生成障碍、食物过敏、胃肠激素分泌紊乱、寄生虫、基因调控[2, 3, 4, 5]等，临床治疗效果并不理想。但中医药在治疗该类疾病中具有优势[6]。张洪义教授临床曾成功治疗许多经久不愈的慢性泄泻患者，积累了丰富的经验。
1 辨治思路1.1 论泻尤重整体，重视个体化治疗
张洪义教授认为，人体是一个有机的整体，在疾病的病因病机分析和诊断治疗中需要充分考虑到全身各个脏腑之间的紧密联系。这一观点在慢性泄泻的治疗过程中能得到全面的体现。泄泻之所以呈现出反复发作、时发时愈或持久不愈的病变规律，与各脏器之间的功能变化和整体健康状况密切相关[7]。在泄泻的发展过程中，起源于局部的病理损害往往累及整体。譬如久泄之后，中气受损，脾失健运，则不能充养周身，转生他病，又易感染湿邪，产生新的病理状态。同时，全身状况的下降又会对局部病变的改善产生制约，影响着整体疗效。所以，张教授临证遵循中医“整体观念”的指导思想，在对患者病情进行整体分析的基础上，实现个体化治疗。
1.2 治泻强调动静结合，反对呆补
张教授强调慢性泄泻的治疗应动静结合，在治疗过程中经常嘱咐患者一定要保持每天半小时到1小时的体育运动。如《素问·六微旨大论》所说：“夫物之生从于化，物之极由乎变，变化之相薄，成败之所由也。”随着社会逐步向老龄化趋势发展，老年退行性病变不断增加。由于年龄老化所致的脏器结构和功能改变，以及伴随发生的代谢调节障碍，使人体出现各种生理功能的渐进性减退。因此张教授认为活动对中老年人的意义尤为重大。每天规律而适度的体育锻炼，能改善血液循环系统的机能状况、增强脾胃功能，进一步促进水谷的化纳，对药物治疗慢性泄泻起到重要的辅助作用。所谓“成败倚伏生乎动，动而不已，则变作矣。”长期坚持体育运动，会使体内正气充足，疾病自然向痊愈的方向发展。
1.3 临证诸法并用，标本兼治
传统的中医治疗常将慢性泄泻从“虚”论治，而张教授认为，随着现代人生活节奏的加快、饮食结构及生活规律的紊乱，结合气候和患者的体质变化，病性属纯虚者少，虚实夹杂者多，实者多由湿邪挟寒或挟热而留恋，虚者多因久泄而出现气阴不足。病情多较复杂，单一环节的治疗无法解决长期病程中由于各种病因产生的诸多病理因素。故而治疗的方法也应重视整体，综合治疗。具体体现为以下三方面。
张教授治疗慢性泄泻非常重视脏腑之间的促进、抑制和协同作用，在整体观念的指导下，提出“脾胃肠疾患重在调肝”的学术观点。认为肝气如果得到了疏泄，有利于脾胃气机通畅和功能改善，能够加快慢性泄泻痊愈的速度，也能避免脾土因肝木的抑制而导致泄泻加重。再者肝主疏泄，为魂之所居，调肝使得情志舒畅，有利于全身各脏腑的整体恢复。
在针对慢性泄泻采用的具体治则方面，张教授认为在病因病机较为复杂的情况下，应当诸法并用、标本兼治，才能取得较为良好的效果。如慢性泄泻经年不愈者，虽未见明显短气、胖大齿痕舌、脏器下垂等中气下陷的症状，但久泄之余，定无完气，此时在辨证治疗的基础上酌加补气升提之品，往往能收出其不意之效，并起沉疴于未然。
张教授对于整体观的应用，不仅体现在治法和药物上。从慢性泄泻紊乱的病因病机出发，他认为在整个治疗过程中需要患者的密切配合，在饮食、生活、情志等诸多方面都进行相应调整[8]，进行综合治疗。对慢性泄泻的患者，张教授常于接诊行将结束时嘱咐：“三餐应按时定量，以素菜和粮食为主，忌生冷、油炸、辛辣等刺激性食物；生活要规律，情绪要稳定。”
1.4 重视辨病与辨证结合，中西医互补
从中医“病”、“证”的概念来讲，“病”是具有特定演变规律的完整过程；而“证”是疾病某一特定阶段的病理概括。对此，张教授提出对于慢性泄泻，应当辨病施治与辨证论治相结合，既要抓主要矛盾，也要兼顾矛盾的主要方面。许多古籍文献中对泄泻的治疗皆为“单病单方”，现代药理学研究也发现某些药物、方剂对慢性泄泻具有“广谱”的疗效，并不局限于证型。如果过分强调单纯的辨证论治，摒弃辨病论治，则会丢掉前人的宝贵经验，也会限制许多在临床卓有成效的治疗药物的应用。所以，将辨病施治与辨证论治相结合，既发扬了传统的中医学特色，也满足了临床治疗的客观需求。《素问·至真要大论》所说的：“谨守病机，各司其属。”就是对“病”、“证”结合的最好阐释。
张教授在临床治疗慢性泄泻的观点上，强调中西医互补。今天的中医人在继承古人经验的基础上，需要与时俱进，衷中参西。现代医学虽然与中医学的思维体系不同，但其病理阐述明确，仪器检查先进，可以为中医的治疗提供参考。对于慢性泄泻的诊断和治疗，在有条件的情况下应当充分参考现代仪器的检查结果，排查一些传统中医四诊容易忽略的疾病。中西合参，不拘成法，重视患者的疾苦和治疗效果。
2 常用治法2.1 苦寒健胃，清热燥湿
张教授认为，久泻久痢，多由饮食失于“节、洁”两字所起，故湿热搏结于胃肠，水谷不分，溏薄而下。治疗当从清热燥湿入手。祛除湿热是治疗脾胃疾病的重要环节，苦可化湿，寒能清热，湿去热清，则中焦之困得解，脾胃之病得愈，胃土也随之得健[9]。叶天士在《临证指南医案》中提出“胃宜降则和”，苦寒亦能助胃气之和降。张教授针对慢性泄泻有湿热者，常用杨士瀛《兵部手集方》所载“香连丸”。原方用治赤白痢疾，脓血相杂，里急厚重。张教授因“泄痢皆兼于湿”之说，取黄连直折降下，木香温和而行，诚如汪昂“开发郁结，流湿润燥”之谓。
2.2 补泻并用，调理肝脾
脾胃与肝的关系相当密切，肝性喜条达，肝气得到疏泄，则脾胃气机通畅，升降相宜，水谷能得脾之运化。若肝气郁滞或肝火上炎，木旺克土，脾胃功能则会受到抑制，水谷不化而成泄。故《素问·举痛论》曰：“怒则气逆，甚则呕血及飧泄。”张教授治疗泄泻重视调肝为先，常化裁刘草窗痛泻要方，去防风、陈皮，取白芍、炒白术。健脾柔肝，抑木扶土。白术味甘苦性温，为“脾脏补气健脾第一要药”；芍药味酸善收敛，李中梓谓：“酸之一味，能助收肃之权。《经》云‘散者收之’，是也。”两药合用，泻肝实脾，能得张仲景深意。药味虽简，临证运用得当却有四两拨千斤之妙。
2.3 通利小水，以实大便
小肠不能分清去浊，谷物不纳，津液流失，水液与糟粕夹杂而下，故大便溏薄，而成慢性泄泻。《丹溪心法·泄泻》谓：“殊不知多因于湿，惟分利小水最为上策。”针对此类泄泻，张仲景在《伤寒论·辨少阴病脉证并治法第十一》中提到：“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。”但条文除下利外，尚兼有呕渴、心烦不寐诸症，张仲景用猪苓汤治疗少阴热化证阴虚水热之有水停[10]，利水兼滋阴，非独为泄泻而设。张教授化裁经方，临证加减，去猪苓汤中清热养阴之滑石、阿胶，取猪苓、茯苓、泽泻，利小水而实大便，如张介宾在《景岳全书·泄泻》所说：“凡泄泻之病，多由水谷不分，故以利水为上策。”
2.4 收敛固摄，涩肠止泻
久泄之后，正气不足，肠道滑利，辨证虽除根本，但泄泻症状仍不能完全恢复，或恢复后极易复发。此时当投固涩之品，收敛肠道，配合余药标本同治，才能使魄门开阖有度，正常地排出糟粕。如李士材在《医宗必读·泄泻》中提到：“注泄日久，幽门道滑，虽投温补，未克奏功，须行涩剂，则变化不愆，揆度合节，所谓‘滑者涩之’是也。”张教授临床遵循古法，针对泄泻之长久者，方师李东垣《兰室秘藏》诃子皮散，选用其君药诃子肉、罂粟壳，另选芡实、五味子作为配伍，纯走收涩，以涩去其脱而除其滑是也。
2.5 温中行气，健脾升阳
《素问·脏气法时论》曰：“脾病者……虚则腹满肠鸣，飧泄食不化。”素体脾胃虚寒，阳气鼓动无力，不能运化水谷，则成泄泻；亦有正气不足、寒气入里者，如秦景明在《症因脉治·内伤泄泻》谈到：“或大病后，过服寒冷，……皆成脾虚泄泻之症。”或脾胃升降失宜，清阳不能升于上则衰于下，不能推动脾胃气机运化，使水反为湿，谷反为滞，即《素问·阴阳应象大论》所谓“清气在下，则生飧泄”是也。故而治疗当以温运脾阳为主，张教授临床常用肉豆蔻、干姜、荜拨，3药温中行气燥湿，能治虚寒泄泻。清阳不升者，张教授惯用炙黄芪、升麻、葛根、柴胡4药，健脾补气，升提清阳。使阴平阳秘，升降相因，泄泻自除。
3 经验用药3.1 清热燥湿——黄连、马齿苋、秦皮
黄连善去脾胃大肠湿热，《本草正义》谓其:“苦燥湿，寒胜热，能泄降一切有余之湿火。”为治泻痢要药。马齿苋具有清热解毒，凉血止痢之功，为治痢疾的常用药物，现代药理学研究也表示其水煎液对痢疾杆菌、大肠杆菌、伤寒杆菌、金黄色葡萄球菌等引发肠道泄泻的多种细菌均有不同程度的抑制作用。张教授临床用于配伍黄连、秦皮治疗慢性泄泻，别出心裁。秦皮性苦寒而收涩，《本草纲目》曰：“治下痢、崩带，取其收涩也。”故常用于治疗湿热泻痢，里急后重。张教授临床用此三药清热燥湿止泄，效果良好。
3.2 温阳化湿——木香、肉豆蔻、干姜、荜茇
《本草求真》曰：“木香，味辛而苦，下气宽中，为三焦气分要药。”木香能辛行苦降，善行大肠之滞气，为治湿热泻痢里急后重之要药。张教授常将其与黄连配伍，取香连丸之法，寒温并用。肉豆蔻温中涩肠止泻，《本草经疏》谓其：“理脾开胃，消宿食，止泄泻之要药”，又道“温气能和中通畅”，体现张教授治疗慢性泄泻重视调和的思想。干姜辛热之品，《神农本草经》上说它能“温中”治“肠澼下痢”。荜茇温中散寒，《本草便读》云：“阳明湿火者，皆可用此从治之。”张教授常将干姜、荜茇作为对药相须为用，或配伍草果、草豆蔻，用治中焦虚寒泄泻，往往能令患者症状大为改善。
3.3 升提清阳——炙黄芪、升麻、葛根、柴胡
《医学衷中参西录》认为黄芪“能补气，兼能升气，善治胸中大气下陷”。能补能升，是补中益气的要药。升麻、柴胡、葛根3味，禀极清之气，升于九天，藏德不止，故不下也，能鼓舞脾胃清阳而止泄泻。对于慢性泄泻多年者，张教授认为其中气下陷虽未必见于症，但必有是证。常4药合用，每每能收获奇效。
4 验案举例
患者，女，27岁，2012年12月8日初诊。主诉：大便次数增加伴上腹胀痛半年余。患者自述近半年来大便次数增多，每日3~4次，伴有上腹部隐隐胀痛。现大便不成形，有黏液，且黏腻臭秽，便后不易冲去。每次便前腹痛剧烈伴肠鸣音，便意急剧。
初诊：患者面色萎黄，肢软乏力。舌红，裂纹遍布全舌，沟壑深邃如刀割，裂纹中无苔，舌体胖大而边有齿痕；舌苔花剥而薄黄腻。脉滑数无力。
中医诊断：慢性泄泻。
辨证：大肠湿热证。
治则：清热燥湿，行气止痛。方用香连丸加味。
黄连12 g，木香12 g，马齿苋30 g，秦皮12 g，肉豆蔻12 g，厚朴30 g，猪苓30 g，泽泻12 g，诃子肉30 g，芡实12 g，百合12 g，乌药12 g，炙黄芪30 g，太子参30 g，丹参30 g，檀香12 g，砂仁12 g，黄柏12 g，萆薢12 g，延胡索10 g（7剂，水煎服）。
2012年12月15日2诊，自述服药2剂后大便次数减少，大便渐趋成形，每日一行，上腹部胀痛的症状也得到消除。舌上裂纹中已隐隐生苔。但因裂纹舌未完全恢复，恐诸症有反复，嘱继续服药以巩固疗效。又服药21剂后症状皆除，患者面色趋于明润，故停药。其时正值冬季，张教授嘱咐患者注意保暖，饮食避免寒凉、辛辣等刺激胃肠的食物，三餐规律、调适情志。3个月后随访无复发。
按：患者因腹泻及上腹胀痛来诊，可见肢软乏力、舌体胖大、伴见齿痕、质裂苔剥等气阴不足之象，但张教授认为上症皆由久泻伤及气阴所致，此时若急于壅补，将如吴瑭所言：“润之则病深不解。”患者便臭秽、苔薄黄，是热盛于内；里急、便黏、苔腻、脉滑，是湿留于下；上腹胀痛，肠鸣亢进，是气滞于中。故张教授紧扣主症，辨为大肠湿热证。认为当以攻除邪实为治则，选清热燥湿、行气止痛为治法，其余诸症，可以兼取它法以助之。故用黄连、木香两药为君。马齿苋、秦皮、黄柏、萆薢擅清热止泻，以辅黄连之泄降；患者疼痛明显，由于不通则痛，故联用厚朴、延胡索、百合汤、丹参饮诸药以行气活血止痛，又能助木香温和流通之力，上药共以为臣。患者湿邪留恋，佐以猪苓、泽泻，又能利前以实后；久泄不止，添诃子肉、芡实，联秦皮以收涩；虚象明显，故取炙黄芪、太子参补中之力，与黄连、厚朴之属升降相因，合百合、芡实之类气阴双敛。紧扣主症，重在攻邪，诸法并用，佐以补涩，故收奇效。
5 结语
张洪义教授治疗慢性泄泻，重视整体，动静结合，法度严谨，辨证准确。遵循前人之法，或清热、或和解、或利水、或收敛、或温阳。却又不拘一格，自有创见。从患者的实际病情出发，或单用一法，或数法并举。用药组方一丝不苟，中西合参，知常达变，从不拘泥于成法，惟求疗效。晚生后学，当作效仿。
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2. Guang'anmen Hospital, China Academy of Chinese Medical Sciences, Beijing 100053, China