小青龙汤治疗饮证胸背冷痛

饮证（胸背冷）

王某某， 女，50岁；初诊时间：2010年7月21日

胸背冷6月余。

“感冒”后自觉胸背部冷半年余，曾行针灸、理疗、刮痧、汤药等治疗仅能暂时缓解，稍有劳累或受凉，随即病症复发。现症：体型稍胖，自觉胸背部冷，虽盛夏亦着厚衣，并诉阴雨天则寒冷加重，痛及臂膀骨骼，纳差，食后胃脘痞闷，时呃逆，面色苍白，舌淡暗，苔白滑，双脉略弦。

诊断：胸背冷

辨证：脾肾阳虚，饮停血滞

治法：温补脾肾，化饮活血

方剂：小青龙汤加减

药物：细辛5g 干姜10g 甘草6g五味子10g白芍15g 桂枝15g半夏12g 鸡血藤30g 姜黄15g 制附片12g ^{（先煎40分钟）}  3剂，每日1剂，水煎服，日3次。

7月25日二诊：服上方微汗出而胸背发冷明显减轻，舌、脉同上，守上方稍作加减。

药物：细辛3g 干姜10g甘草6g 五味子10g白芍15g 桂枝15g 半夏12g鸡血藤30g茯苓20g 白术12g制附片15g ^{（先煎40分钟）} 3剂，每日1剂，水煎服，日3次。

7月28日三诊：病告痊愈，要求服药调理，予金匮肾气丸。

按语：胸背部冷为主诉，刻下见盛夏厚衣着身、面色苍白、舌淡暗、苔白滑、脉弦，辨为阳气不足，饮停血滞。冷之原因，不外虚实二端。属虚者，乃素体脾肾阳虚，肓膜、胸背失于温煦。属实者，系邪遏阳气。

《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》谓：“夫心下有留饮，其人背寒冷如手大。”水饮留积，阳气即被阻遏不能展布而冷；血液运行有赖阳气温煦，脾肾虚寒，寒凝血滞，影响血液流通，阳气不能随血达于胸背而冷。

《素问·气交变大论》云:“岁土太过，雨湿流行，肾水受邪。……饮发中满食减，四肢不举。”本有停饮，阴雨之际，寒湿再至，内外合邪，困于中焦，流于四肢，则见纳差、痞满、呃逆、臂膀发冷。本方原书加减“若渴者，去半夏加栝蒌根三两；若噎者，去麻黄加附子（炮）一枚；若小便不利少腹满者，去麻黄加茯苓四两……”

此案表证已去，又兼肾阳不足，水寒之气较重，治当“远表以就里也”（《医宗金鉴·删补名医方论》卷6）。故去麻黄减发散之力，加炮附子温补肾阳，助气化以行水，增温化里饮之功，俾阳气充盛，如离照当空，阴霾立散。只此一加一减，足见其审证精详，处方灵活，真善用经方之佳案也。姜黄行气活血，长于行走肢臂；鸡血藤“能生血、和血、补血、破血；又能通七窍、走五脏、宣筋络”（《本草纲目拾遗》卷7）。配入方中活血通脉，是为寒凝血滞而设。

微汗出而胸背发冷减轻，系饮从肌表外出。二诊加重附子剂量，并增术、苓，是取真武汤温补脾肾，健脾利水，培本消饮。诸药配伍，共奏温补脾肾，化饮活血之功，半年之疾，尽剂而愈。

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