心电图之室性早搏定位特征 / 四六文摘

上一章节讲解了，室性早搏有关概念，今日我们继续学习室性早搏定位特征；因室早的起源部位与体表心电图有密切关系，可以通过体表心电图对室早的起源进行定位，这对明确室早的发生机制及指导消融均有着十分重要的意义。

一、室性早搏起源的基本定位方法：

1、V1导联或胸前导联移行区定左右心室：

体表12导联心电图中，V1导联代表右侧胸前导联。临床上，通常根据V1导联QRS波形态可以初步判定室早起源于哪一侧心室。若V1导联呈rS或QS型即左束支阻滞型时，则提示起源于右心室。因为起源于右心室的室早其QRS除极波综合向量指向左侧，电流方向背离位于右室表面的探查电极，故而V1导联的QRS波呈左束支阻滞图形。反之，起源于左室的室早其QRS波多呈右束支阻滞图形。

由于右室流出道通常位于左室流出道及主动脉根部的右前上方，因而V1导联呈rS型的部分室早尤其是下壁导联呈单相R波的PVC，也可能起源于左室或主动脉窦。因此，在判定左右心室起源时，除外V1导联QRS波形态，也要参考胸前导联QRS波移行。正常情况下，R/S等于或接近1的胸前导联为移行区；若V2导联呈rS型，V3导联呈Rs型时，胸前导联移行区则是位于V2～V3导联之间。欧阳非凡等发现V1导联R波时限≥50％QRS宽度，其振幅≥30％QRS振幅（代数和），则提示起源于左室可能。

胸导联移行≥V3，提示起源于右室流出道；胸导联移行≤V1，提示起源于左室流出道。

2、下壁导联（Ⅱ、Ⅲ、aVF）定'上'（流出道）'下'（心尖部）：QRS波电轴极性尤其是下壁导联，对室早起源部位的判定具有非常重要的意义。一般来讲，QRS波电轴向下即下壁导联QRS波主波向上尤其是单相R波时，通常表明激动起源点靠上；反之，下壁导联QRS波电轴向上即QRS波主波向下时，激动起源点通常靠下。

二、不同部位起源室早的心电图特征

1、右室流出道室早

右室流出道（RVOT）室早最为常见，多为功能性早搏。在解剖上是指位于右室室上嵴与肺动脉瓣之间区域的心肌。起源于该区域室早的体表QRS形态具有一定的特殊性。有学者根据Ⅰ及aVL导联QRS波形态及胸前导联QRS波移行，将右室流出道分为九区（见下图）：

Ⅰ导联QRS波形态定前后，直立即呈R型时，起源点位于靠后的1、4及7区；负向即QS型时，则位于靠前的3、6、9区。起源于2、5、8区室早其Ⅰ导联形态介入R与QS型之间。横向1、2、3及4、5、6和7、8、9区则是根据胸前导联移行来确定，胸前导联移行大于V3者，多位于靠下的7、8、9区；胸前导联移行位于V2～Ｖ３导联之间者，多为1、2、3区。起源于RVOT室早其aVL导联多为QS型。RVOT分为间隔部和游离壁，其分区的QRS形态及移行也有很大的不同，起源于游离壁者其下壁导联QRS波多表现为“矮、宽、挫”即QRS波振幅较小、时限较宽，且QRS波峰或降支多有顿挫，胸前导联移行多大于V4；起源于间隔者多表现为“高、窄、尖”，其QRS波振幅高大、时限较窄且R波顶峰无切迹或顿挫，胸前导联移行多小于V4。以下壁Ⅱ导联为例（见下图）：

2、左室流出道的室早：1）V1导联右束支传导阻滞或左束支传导阻滞；2）胸导联R波移行在V2；3）II、III、aVF导联大单相R波。

3、瓣环室早的定位

靠近房室瓣环的室早其实是与显性预激旁路的定位基本一致。因为显性预激旁路的心室插入端大多位于房室瓣环附近的心室肌。有学者提出可根据V1、Ⅰ及aVL导联QRS波的形态，对起源于二尖瓣及二尖瓣环的室早进行定位。

三尖瓣环不同部位的室早心电图特点如下图所示：

三尖瓣环室早与二尖瓣环室早的心电图比较，如下表所示：

4、主动脉窦及毗邻部位的室早

主动脉窦位于右室流出道后下方，两者关系密切。起源于主动脉左右窦的室早较为常见，后窦因毗邻房间隔及左心房，故起源于该处的室早极为罕见。起源于主动脉右窦者，V1导联呈QS或rS型；起源于主动脉左窦者，V1导联呈M或W型，Ⅰ及aVL导联可呈rS或QS型；起源于左右窦之间者，V1导联呈QS型，其降支缓慢且有顿挫；起源于主动脉与二尖瓣连合部（AMC）者，V1导联多呈qR型；左室顶部（左回旋支动脉与左前降支动脉及心大静脉或前室间静脉之间的心外膜三角区域）即summit的心电图特征表现为下壁导联R型、Ⅱ导联R波升支延缓、Ⅰ导联呈QS型、V2导联R/S＜1。下图为二尖瓣环室早的体表心电图：