李勇教授：老年难治性高血压有何特征？如何诊疗？| OCC 2021

针对老年难治性高血压的诊疗，我们还能做些什么？在第十五届东方心脏病学会议上，来自复旦大学附属华山医院心脏科的李勇教授就此问题进行了精彩分享。

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难治性高血压的定义

定义：在改善生活方式的基础上，应用了合理可耐受的 ≧ 3 种降压药物 (包括利尿剂) 治疗 > 1 月血压仍未达标，或服用 ≧ 4 种降压药物血压才能有效控制；

难治性高血压中以原发性高血压为主 (90%±)；继发性高血压大多表现难治性高血压。

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流行病学特征

目前难治性高血压患病率并不十分清楚，我国还没有准确的流行病学数据。

■ ASCOT：试验结束时，47% 患者血压未达标；

■ ACCOMPLISH：试验结束时，26% 患者血压未达标；

■ AHA：患病率在普通门诊中约为 5%；

■ 临床试验，门诊，高血压中心：5%～30%。

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病因及病理生理学机制

■ 基本病因

高盐摄入、肥胖、颈动脉圧力反射功能减退。

■ 交感神经以及 RAAS 活性増强及持续存在

胰岛素抵抗、脂肪细胞因子、内皮细胞功能障碍、间歇性低氧血症、体内容量负荷过高、醛固酮等作用于中枢神经系统以及动脉化学感受器和压力感受器的功能失调。

■ 肾脏：肾脏局部交感神经过度激活

肾脏交感传入神经：强化中枢交感神经活性；

肾脏交感传出神经：肾脏及全身 RAAS 进一步活化。

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诊断

■ 基本诊断方法

诊室血压测量：坐位、非同日测量 3 次以上血压；

BP ≧ 140/90 mmHg；

同时测量双侧上臂血压，当两侧血压相差 20 mmHg 以上时，建议増加双侧下肢血压的测量。

■ 常规诊断方法

在诊室血压测量的基础上，建议进行连续家庭自测血压和 24 小时动态血压监测。

家庭自测血压 ≧ 135/85 mmHg；

24 小时动态血压监测：全天 ＞ 130/80 mmHg，白昼 ＞ 135/85 mmHg，夜间 ＞ 120/70 mmHg。

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鉴别诊断

■ 假性难治性高血压

白大衣高血压；袖带过窄。

■ 对治疗不依从、不坚持

■ 容量负荷过大

■ 降压药物相关因素

利尿剂剂量不足；使用类型不妥；不适当的药物联合。

■ 药物作用和相互作用

非甾体类抗炎药 (NSAIDs) ，包括 COX-2 抑制剂；拟交感神经活性药物：麻黄素，抑制食欲药物；毒品 (可卡因，安非他命)；口服雌激素避孕药；肾上腺激素类药物；环孢素和他克莫司；促红细胞生成素；西布曲明。

■ 合并存在的疾病状况

肥胖；睡眠呼吸暂停综合征；嗜酒（每天酒精摄入 ＞ 30 g）；焦虑、过度换气。

■ 继发性高血压

肾实质性；肾血管性；肾上腺疾病。

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老年难治性高血压的特征

年龄 ≧ 80 岁的老年难治性高血压患者 86 例（难治组）及年龄、性别与之匹配的高血压 3 级患者 90 例（普通组）。回顾性分析（《临床荟萃》，2010,25（2）:102-104）

高龄老年难治性高血压与超重、糖尿病、肾动脉狭窄等因素关系密切，且更多合并左心室肥厚、心力衰竭及周围动脉粥样硬化性疾病等靶器官损害。

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治疗

1. 矫治不良生活方式

■ 减轻体质量；

■ 适度酒精摄入，< 30 g/天；

■ 限盐，< 6 g/天；

■ 高纤维、低脂饮食；

■ 増加体力活动，每天进行 50% 最大耗氧量强度的有氧运动至少 30 分钟，且■ 每周尽量多的天数进行体力活动；

■ 注意心理调节，减轻精神压力，保持心理平衡。

2. 药物治疗原则

■ 停用干扰血压的药物；

■ 正确地使用利尿剂；

■ 同时注意合理的联合用药（包括单片固定复方制剂），以达到最大降压效果和最小不良反应；

■ 尽量应用长效制剂，以有效控制夜间血压、晨峰血压以及清晨高血压，提供 24 小时的持续降压效果；

■ 个体化原则，根据患者具体情况和耐受性，选择适合患者的降压药物。

3. 药物治疗方法

■ 需要联合 ≧ 3 种不同降压机制的药物；

■ 应选择长效或固定复方制剂以减少给药次数和片数；

■ 酌情将全天用药一次或分成早、晚服用，以控制全天血压；

■ RAS 抑制剂 + 钙拮抗剂 + 噻嗪类利尿剂为基础方案；

■ 在三联的治疗方案中，药物剂量应为常规或双倍的可耐受剂量；

■ 联合其他的降压药物（包括：β 受体阻滞剂、α-β 受体阻滞剂或 α 受体阻滞剂以及醛固酮拮抗剂。

4. 降压药物治疗方案调整

■ 起始就开始联合降压药物治疗，逐步递増至足剂量；

■ 钙拮抗剂联合 ACEI 或 ARB 具有优越性；

■ 联合使用醛固酮受体拮抗剂：螺内酯 12.5～50 mg/日；

■ ARNI（沙库巴曲缬沙坦）或许更适合老年高血压患者；

■ 考虑联合使用直接血管扩张剂或 α-受体拮抗剂。