NEJM：预防心梗、延长寿命，试验终于证实收缩压＜120 mmHg更好！
高血压在全球影响约10亿成人，高血压也是心梗、心衰、中风、慢性肾病和认知能力下降的危险因素。在≥50岁人群中，单纯收缩期高血压是最常见的高血压形式，而且在预测冠心病、中风、心衰、终末期肾病等事件上，收缩压比舒张压的影响更明显。
然而，在高血压人群中，收缩压要降到什么程度，多年来不断有探讨。通常，收缩压＜140 mmHg是常见的治疗目标，收缩压＜120 mmHg的强化血压控制是否有益，是一个重要的问题。
近日，《新英格兰医学杂志》最新发表了里程碑研究SPRINT（收缩压干预试验）的最终结果，证实了强化血压管理、收缩压低于120 mmHg可以显著降低心脏病、中风和死亡风险。
首席研究员，阿拉巴马大学（ University of Alabama）流行病学教授Cora E. Lewis博士表示，这项研究支持并强化了此前的发现，表明血压控制“越低越好”。
截图来源：New England Journal of Medicine
SPRINT研究由美国国家心肺血液研究所（NHLBI）支持，旨在回答三个重要问题：如果收缩压控制在<120 mmHg，对心血管系统、肾脏和大脑分别会产生怎样的影响？
针对心血管系统的影响，这项试验在2010年11月-2013年3月期间纳入了9361名收缩压在130 mmHg -180 mmHg之间的50岁及以上成人，他们尚无糖尿病或中风病史，但心血管疾病风险已经增加。
心血管疾病风险增加定义为符合下述一项或多项：
患有临床或亚临床心血管疾病（中风除外）；
患有慢性肾病（多囊性肾脏病除外），eGFR水平为20 ~＜60 ml/min/1.73m2；
根据弗雷明汉（Framingham）风险评分，心血管疾病10年风险≥15％；
≥75岁。
受试者1:1随机分组接受强化降压治疗（目标收缩压<120 mm Hg）或标准降压治疗（目标收缩压<140 mm Hg），并结合实际情况调整降压药方案以确保达到降压目标。
主要结局是心梗、或其他急性冠状动脉综合征、中风、急性代偿性心衰或心血管原因死亡的复合指标。此次发表的论文，分析了2015年8月20日干预结束后的主要结局事件，以及截至2016年7月29日的观察随访数据，中位随访时间为3.3年。
大幅改善心血管疾病和死亡风险
试验干预期间，从血压控制上来说，两组患者之间迅速出现了收缩压差异，并在干预期持续存在。
分析干预期间发生的结局事件，数据显示，强化降压治疗组的主要结局事件风险显著降低27%（年发生率1.77％ vs 2.40％），全因死亡风险也显著低25%（年死亡率 1.06% vs 1.41％）。这与SPRINT研究的早期初步结果相似。
▲干预期间，在季度随访中，强化降压治疗组的主要结局事件发生率更低
即便在排除非致死性心衰后，强化降压治疗对其他主要结局的改善相似，风险显著降低25%。强化降压治疗组的心梗（降低28%）、心衰（降低37%）和心血管原因死亡率（降低42%）都显著更低。亚组分析同样支持了强化降压治疗的获益。
更有力的证据
之前，SPRINT研究的早期结果也得到过业界质疑：强化降压治疗对心血管疾病结局的改善，主要表现在心衰和心血管死亡中。还有一些批评者认为心衰证据并不充分，因为从临床试验的记录中很难诊断出心衰，强化降压治疗组有更多受试者接受了利尿剂治疗，利尿剂会缓解肿胀，而这是心衰的一个关键症状。Lewis博士特别强调，这些最终结果提供了更有力的证据。剔除心衰后，多项指标差距一致支持了强化降压的获益。
而且，此次基于干预期和后续观察期所有数据进行的分析，同样支持上述结论。此外，强化降压治疗组的首次和复发主要结局事件明显更少（435例 vs 552例），风险降低22%。
在试验干预阶段结束后，受试者血压治疗恢复至常规处理，不再恪守试验中的治疗目标。在近一年间，强化降压治疗组和标准治疗组的收缩压分别升高了6.9 mm Hg和2.6 mm Hg。Lewis博士补充指出，“将试验阶段和现实情况中的数据汇总分析，强化降压治疗对健康结局的改善仍然显示出了明显的优势。”
用药安全可控
在干预期间，两组之间总体上严重不良事件的发生率没有显著差异。不过，在强化治疗组中，低血压、电解质异常、晕厥（均未导致跌倒受伤）和急性肾损伤的发生率更高。
“急性肾损伤的程度通常较轻，一年内肾功能几乎完全恢复。结合其他分析，这可能是血流动力学效应。” Lewis博士解释，“强化降压治疗可以被很好地耐受，选择合适的患者，加上监测，通常是安全的。我认为这些不良事件风险并不足以让我们舍弃强化降压治疗。”
西奈山伊坎医学院（the Icahn School of Medicine at Mount Sinai）Carlos Santos-Gallego博士点评指出，“SPRINT试验的最初结果非常重要，证明了在高血压和心血管风险增加的患者中，将收缩压控制在120 mmHg以下可降低不良心血管事件的发生率，更重要的是，能够降低全因死亡率。这份最终报告巩固、确认并证实了原始数据。最终数据更可靠、有更多的主要结局事件，并且在治疗中止后还有一年额外的观察期。”
“随着时间推移，我们越来越确信，血压越低越好。虽然（诊疗变化）还有很长的路要走，但心血管医生正在逐渐为患者提供更强化的降压治疗方案。”