【视频】腹腔镜TME术中直肠侧韧带的处理:层面优先入路(译:李来元,审:孙轶)

原文：Y Sun, Z C Zhang, Y D Zhou, P Li, Q S Zeng, X P Zhang,Fascial spacepriority approach for the management of the lateral ligaments in laparoscopictotal mesorectal excision of the rectum.Tech Coloproctol. 2020 Oct 23. Onlineahead of print.翻译：李来元   甘肃省肛肠疾病临床医学研究中心&甘肃省人民医院肛肠科校审：孙   轶   天津市人民医院肛肠中心目前，保留神经的全直肠系膜切除术(TME)是治疗低位直肠癌最常用的手术方法。直肠后间隙和直肠前间隙的游离在TME手术中得到了广泛认可，但对于直肠外侧间隙和直肠侧韧带的研究仍存在争议[1]。以往，外科医生认为直肠侧韧带是神经血管束和淋巴管进入直肠的位置，直肠侧韧带位于直肠中段的外侧，术中需充分游离和解剖。然而，解剖学家认为没有传统的韧带结构，它是壁层和脏层筋膜在直肠后外侧与直肠的融合，很难在新鲜尸体中鉴别。其共同之处在于两者均发现直肠后外侧的致密结构，与腹下神经、盆腔丛关系密切、难以鉴别[2,3]。因此，它是神经保留手术的重要组成部分，也是一个具有挑战性的手术步骤。虽然认识到直肠侧韧带的重要性，但外科医生还没有一种有效和通用的方法在术中处理这些结构。在手术中，我们通过层面优先入路的手术方法来切除直肠侧韧带，这意味着我们首先要解剖直肠周围的疏松的筋膜组织，使直肠侧韧带像一座沟通直肠固有筋膜和盆腔神经丛的桥梁一样被游离，最后可以沿着直肠固有筋膜前、后平面所形成的三角形顶部分离（图1）。该手术过程在所附视频中逐步演示。优先分离直肠周围无血管解剖间隙，保持无血视野，完整地游离直肠周围的筋膜，维持直肠系膜的完整性，同时可以很好地保护神经筋膜。肉眼可识别出腹下神经干和盆腔内脏神经(S2-4)，双侧保留盆腔丛和NVBs(图2、3)。利用这种技术，可以简化并清楚地分离侧韧带。

图1 直肠侧韧带好似直肠固有膜和盆腔神经丛之间架起的桥梁。a左侧直肠侧韧带。b右侧直肠侧韧带。FPR 直肠固有筋膜，HGN 腹下神经，PSF 骶前筋膜， preHGNF 腹下神经前筋膜，虚线表示最佳切割线。突出显示直肠直肠筋膜（蓝色），神经筋膜（黄色），骶前筋膜（紫色）。

图2神经作为一个完整的神经平面得到很好的保护。a左盆腔植物神经。b右盆腔植物神经。HGN 腹下神经，PP盆神经丛，NVB神经血管束。神经筋膜和神经干(黄色)突出显示。

、图3腹下神经前筋膜、骨盆神经丛和神经血管束均受到良好保护。preHGNF 腹下神经前筋膜，NVBs神经血管束、HGN 腹下神经，PP盆腔丛、SV精囊。神经筋膜和神经干（黄色）突出显示。视 频 解 说在这段视频中，我们介绍一种在低位直肠癌TME手术中采用层面优先入路处理直肠侧韧带的手术方法。

第1步:分离腹下神经前筋膜与直肠固有筋膜间层面；适当地将直肠牵向腹侧。可见腹下神经前筋膜和直肠固有筋膜之间的疏松筋膜层面。贴近直肠固有筋膜进行锐性分离，避免损伤腹下神经丛和双侧腹下神经。直至此筋膜疏松间隙消失，此处，腹下神经前筋膜与直肠固有筋膜融合。腹下神经筋膜完整性得以保持。第2步:分离直肠后间隙及肛提肌上腔层面：锐性切开筋膜融合处，进入直肠后间隙，即以骶前筋膜和直肠固有筋膜之间更为疏松的无血管间隙，被称为“神圣平面”。通过对“神圣平面”的锐利分离，进入骨盆深部，切开直肠骶骨韧带，到达肛提肌上腔，分离至相当于尾骨水平。自骶3和骶4孔发出的盆腔内脏神经多位于骶前筋膜外侧紧贴直肠固有筋膜，需要特别注意以免损伤。肛提肌表面放入纱布作为指示。第3步:分离直肠侧方间隙：将直肠牵向对侧，沿骶骨生殖襞打开侧腹膜返折。在腹膜的稍下方，直肠固有筋膜与盆神经丛融合，该融合部位通常被认为是直肠侧韧带。第4步:分离直肠前方筋膜层面：轻轻向后牵拉直肠，切开腹膜返折，进入直肠固有筋膜与泌尿生殖筋膜间隙。沿直肠固有筋膜充分游离该平面，到达精囊的下缘。第5步:分离直肠前侧方筋膜层面：将直肠前方间隙沿直肠固有筋膜向外侧、尾侧拓展，精囊可作为术中识别神经血管束的标志。在分离过程中，直肠筋膜和神经血管束之间的筋膜间隙清晰可辨。继续解剖可最终在盆膈上筋膜表面与前述的直肠后间隙贯通。此时，直肠侧韧带完全游离，像一座桥一样连接直肠固有筋膜和盆腔神经丛。适当牵拉直肠，直肠侧韧带可沿直肠固有筋膜前后平面形成的三角形顶端切断。离断侧韧带后可见腹下神经与盆腔内脏神经(S2-4)汇合，形成盆丛。以同样的方法分离左侧直肠侧韧带。在直肠固有筋膜与盆腔神经丛之间适当水平离断直肠侧韧带，这样既保护了盆腔神经丛，又维持了直肠固有筋膜的完整性。适当牵拉直肠防止盆丛神经撕脱非常重要。移除标本后，可见完整的神经层得以保留，这里显示的是上腹下丛；腹下神经；盆腔内脏神经S2-4；这里显示的是左下腹神经；盆腔内脏神经S2-4；盆神经丛。此处显示右腹下神经；骨盆内脏神经S2-4；盆神经丛。该方法的优点如下：1.简化了侧韧带的解剖；2.很好的保护了盆腔丛、腹下神经及神经血管束；3.保证了直肠固有筋膜的完整性。感谢关注！

▼滑动查看参考文献1.Ishii M, Shimizu A, Lefor AK, Kokado Y, Nishigori H, Noda Y (2018)Reappraisal of the lateral rectal ligament: an anatomical study of totalmesorectal excision with autonomic nerve preservation. Int J Colorectal Dis 33(6):763–769. https ://doi.org/10.1007/s00384-018-3010-12.Nishimura M, Nishizawa Y, Naito M et al (2016) Morphological studyof the neurovascular bundle to elucidate nerve damage in pelvic surgery. Int J Colorectal Dis 31(3):503–509. https://doi.org/10.1007/s0038 4-015-2470-93.Bertrand MM, Alsaid B, Droupy S, Benoit G, Prudhomme M (2013) Optimalplane for nerve sparing total mesorectal excision,immunohistological study and 3D reconstruction: an embryological study.Colorectal Dis 15(12):1521–1528. https ://doi.org/10.1111/codi.12459