高景华运用转腰汤加减治疗退行性脊柱疾病经验
退行性脊柱疾病是骨科临床中导致中老年人颈肩腰腿疼痛的主要原因之一，且随着现代社会工作方式及生活环境的改变，该病日益呈现年轻化的发病趋势[1-2]。目前西医治疗该病多以对症非手术治疗为主，但存在疗效不确切、容易复发或副作用多等问题[3]。近年来，大量临床研究表明中医治疗可显著改善退行性性脊柱疾病患者的症状和生活质量[4]。
高景华是第四批全国老中医药专家孙树椿学术继承人，从事中医骨伤科临床、科研工作30余年，在临床中擅于运用古方治疗各类骨伤科疾病，并具有自己的独到见解。转腰汤出自清·陈士铎《辨证录·腰痛门》[5]，由白术、杜仲、巴戟天、防己、肉桂、苍术、羌活、桃仁组成。原方主治肾虚感犯寒湿，邪入骨髓，不能转侧之腰痛。高景华在临床中结合“阳化气、阴成形”理论灵活运用此方治疗退行性脊柱疾病均获良效。笔者有幸跟师12载，现总结高景华应用转腰汤加减治疗脾肾阳虚型脊柱退行性疾病的经验，旨为中医骨伤疾病的治疗开辟思路。
转腰汤首见于《辨证录·腰痛门》曰：“人有露宿于星月之下，感犯寒湿之气，腰痛不能转侧，人以为血凝于少阳胆经也，谁知是邪入于骨髓之内乎……惟是至阴之邪，易入难散。盖肾宜补而不宜泻，散至阴之邪，必泻至阴之真矣。然而得其法，亦正无难也。方用转腰汤。”[5]该方原为治疗肾虚为本、寒湿痹阻所致腰痛。陈氏认为：“夫腰乃肾堂至阴之宫也，霜露寒湿之气，乃至阴之邪也。以至阴之邪，而入至阴之络，故搐急而作痛”，湿邪下注易袭阴位，故湿邪是导致腰痛的主要病因，在治疗上多在祛湿的同时兼以温阳益气、通络补肾等。
转腰汤原方由“白术一两、杜仲五钱、巴戟天五钱、防己五分、肉桂一钱、苍术三钱、羌活五分、桃仁五粒”组成。陈氏认为“独肾虚腰痛惟其无火，所以痛耳……然有补肾而腰愈痛者，其故何也？”因水湿之邪必浸于肾宫，一味地用补剂反助其邪气之盛则腰愈痛，故应先以祛风利湿，而后大补其肾中之水火。故方中以白术为君者，利湿而又通其腰脐之气（陈士铎《本草新编》曰：“命门者，肾中之主，先天之火气也。有命门而后生五脏六腑，而脐乃成，是脐又后天之母气也。命门在腰而对乎脐，腰脐为一身之主宰。”），得杜仲之相佐，则攻中有补，而肾气无亏；且益之巴戟、肉桂以祛其寒，苍术、防己以消其水，更得羌活、桃仁逐其瘀而行其滞，虽泻肾而实补肾也。至阴之邪既去，而至阴之真无伤，故能止痛如神耳。
现代医家多认为退行性脊柱疾病多属中医“痹证”“腰痛病”“骨痿”等范畴，在治疗上多以补益肝肾兼以通络祛湿、散寒止痛、活血化瘀为则[6-8]。而高景华结合临床实际认为，脊柱退行性疾病往往具有病程长及肾，耗气伤阳的特点，又脾肾者先后天之本也，肾阳虚衰不能温养脾阳，反过来脾阳久虚不能充养肾阳，终致脾肾之阳俱伤，故脾肾同治应该是该类疾病的重要治疗原则，正如《医宗必读·虚劳》所说：“脾肾者，水为万物之元，土为万物之母，两脏安和，一身皆治，百疾不生。”然而火非水不生，若徒补火而不补水，所谓无阴不能生阳，正如张景岳所言：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷。”
转腰汤原方以白术为君药，巴戟天、杜仲为臣，主治肾虚寒湿腰痛，止痛如神耳。《本草新编》曰：“白术，除湿消食，益气强阴，尤利腰脐之气……腰脐之气既利，而肾中之湿气何能久留，自然湿去而痛忽失也。”不难发现陈氏在《辨证录·腰痛门》的治腰痛十八方中均大量使用白术，可见白术实乃陈氏治腰痛之要药。陈氏认为：“巴戟天，其性温而不热，健脾开胃，既益元阳，复填阴水……温补命门，又大补肾水，实资生之妙药。”虽然杜仲可以为君又善为臣使，亦能补肾强腰，然陈氏嫌其过燥。白术性虽燥，终是健脾之物，脾健而津液自生。综上，高景华结合退行性脊柱疾病脾肾阳虚的病机特点在临床中灵活应用此方，将白术、巴戟天二者共为君药，寓在脾肾同补，其余药物及剂量基本按照原方比例：麦夫炒白术30 g，巴戟天30 g，盐杜仲15 g，苍术9 g，肉桂3 g，桃仁3 g，羌活3 g，防己3 g。同时根据患者的临床症状加减：腰痛甚者，加蒲黄10 g，五灵脂10 g；下肢疼痛者，加牛膝15 g，苏木6 g，鸡血藤15 g；寒湿甚、下肢怕凉者，加制附子3 g；下肢麻木较重者，加蜈蚣3 g，土鳖虫3 g；小腿易抽筋者，加木瓜6 g；大便秘结者，改麦夫炒白术为生白术。
1
腰椎管狭窄症
患者，男，72岁，2017年11月7日初诊。主诉：腰痛伴右下肢疼痛4年余，加重3个月。现症见：腰部酸痛伴右下肢疼痛，症状以右侧臀部、大腿后侧、小腿后侧及足跟部明显，右下肢行走沉重无力感，间歇性跛行，腰腿怕凉，劳累或遇风寒后腰及右下肢疼痛加重。纳差，易疲劳，眠差，大便不畅，三四日一行，小便可。舌质黯淡，苔薄白滑，舌下络脉迂曲粗大色紫，脉沉弦。查体：腰椎后伸受限，L4-S1棘旁右侧压痛（＋），叩击痛（＋），放射痛（＋），可放射至右足跟部。腰椎后伸试验（＋），直腿抬高试验（－）。辅助检查：腰椎MRI示L5/S1椎间盘突出，黄韧带肥厚，继发性椎管狭窄。西医诊断：腰椎管狭窄症。中医诊断：腰腿痛；辨证：脾肾阳虚，寒湿瘀阻。予转腰汤加味以温肾健脾，散寒除湿，活血通络，处方：巴戟天30 g，生白术30 g，杜仲15 g，苍术9 g，肉桂3 g，桃仁3 g，防己3 g，羌活3 g，蒲黄10 g（包煎），五灵脂10 g（包煎），苏木6 g，鸡血藤15 g，牛膝15 g。7剂，水煎服，1剂/d，早晚分服。
2诊：2017年11月14日，患者右下肢行走沉重减轻但仍觉无力，行走可达200 m，睡眠及食欲较前改善，大便二日一行。舌质黯淡，苔薄白略滑，舌下络脉迂曲粗大，脉沉弦。继服上方14剂，水煎服，1剂/d，早晚分服。
3诊：2017年11月28日，患者自觉腰痛及右下肢疼痛沉重感基本消失，行走500余米，右下肢无力感较前明显好转，纳可，眠安，二便正常。舌质黯淡，苔薄白，舌下络脉基本正常，脉沉细。处方：上方去蒲黄、五灵脂，改生白术为麸炒白术。14剂，水煎服，1剂/d，早晚分服。1个月后电话随访患者诸症好转，生活质量明显提高，嘱患者避风寒适劳逸，定期复诊，不适随诊。
按语：患者年过七旬，肾气渐亏，加之久病耗气伤阳，以至肾阳不足，肾阳虚衰不能温养脾阳，终致脾肾阳气两虚。肾阳亏虚，则腰失所养，故见腰部酸痛、喜温恶寒。脾阳不足，则无以温养四肢、运化水谷，故见腿部怕凉、右下肢乏力、易疲劳、纳呆、排便困难；脾失健运，水湿不化，湿邪停聚于内而流注于脉，久则寒湿瘀阻，以致气血运行受阻不能畅达于四末，而出现下肢麻木疼痛无力等症。舌质黯淡、苔薄白滑、舌下络脉迂曲粗大色紫、脉沉弦亦是阳虚血瘀之象，故辨证为脾肾阳虚，寒湿瘀阻。遂予转腰汤加味以温肾健脾，散寒除湿，活血通络。方中生白术健脾利湿而利腰脐之气；巴戟天、杜仲温肾壮阳而强筋壮骨；肉桂、苍术、防己、羌活补火袪寒湿；桃仁、蒲黄、五灵脂活血通瘀止痛；牛膝引药下行兼补肾强筋，苏木、鸡血藤养血行血止痛。全方共奏健脾温肾、化痰散瘀之功。2诊时主症已轻，仍有行走无力，久行后疼痛加重，此时阳气尚有不足，故效不更方。3诊时主症基本消失，故去蒲黄、五灵脂，改用麦夫炒白术以增强健脾功效，守方续进，巩固疗效。
2
退行性脊柱侧凸症
患者，女，67岁，2016年2月16日初诊。主诉：腰背部反复疼痛3年余，加重伴左下肢窜麻痛2周。现症见：腰背部疼痛伴左下肢窜麻痛，不耐久坐、久行，劳累及受凉后症状加重，双下肢怕冷偶有抽筋，纳差，眠欠安，小便利，大便偏稀。舌质淡边有齿痕，苔薄白滑，脉沉缓。查体：患者两侧肩部不等高，弯腰前屈位胸腰段及腰段左侧明显膨隆。腰椎前屈、后伸及旋转活动受限。左侧腰肌紧张，T11-L4棘上及左侧棘旁压痛叩痛（+），左侧L3横突处压痛（+）。脊柱全长正侧位X线片示：脊柱右侧凸，主弯Cobb角25°。西医诊断：退行性脊柱侧凸症。中医诊断：腰腿痛；辨证：脾肾阳虚，寒湿阻络。予转腰汤加味以温肾健脾，祛湿通络，处方：巴戟天30 g，麸炒白术30 g，盐杜仲15 g，苍术9 g，肉桂3 g，桃仁3 g，防己3 g，羌活3 g，煅龙骨15 g，煅牡蛎15 g，茯苓15 g，蒲黄10 g（包煎），五灵脂10 g（包煎），蜈蚣3 g，土鳖虫3 g。7剂，水煎服，1剂/d。
2诊：2016年2月23日，患者腰背痛及左下肢窜痛减轻，腰椎活动度可，左下肢麻木略减轻，睡眠好转，纳可，小便不利，大便略稀。舌质淡边有齿痕，苔薄白略滑，脉沉缓。上方去蜈蚣、土鳖虫，加鸡血藤30 g，苏木6 g。继服14剂，水煎服，1剂/d。
3诊：2016年3月8日，腰腿痛进一步缓解，左下肢麻木较前好转，偶有下肢抽筋，眠可，大小便基本正常。舌质淡，苔薄白，脉沉细。上方加木瓜12 g，续服14剂，巩固疗效。后期电话随访患者诸症好转，嘱患者加强腰背肌功能锻炼，每年复查脊柱全长正侧位X线，不适随诊。
按语：本例患者年衰体虚，肾阳不足，命门火衰，火不生土，以致脾阳虚衰。肾阳不足，温化失职，故见腰膝冷痛，形寒肢冷，粪质清稀；脾阳虚衰，失于温运，症见纳呆、小便不利，另气血生化乏源，不能上奉于心，故而不寐；脾肾阳虚，阴寒内盛，水湿不化，寒湿阻络，气血不能濡养筋骨，久则筋骨失衡解堕脊柱偏歪。卫外不固风寒湿邪乘虚侵袭，痹阻经络，以致肢体筋脉拘急作痛。舌质淡边有齿痕，苔薄白滑，脉沉缓，故辨证为：脾肾阳虚，寒湿阻络。遂以转腰汤加减，温肾健脾，祛湿通络。转腰汤原方主治肾虚腰痛，寒湿阻络，方中巴戟天气温而益阳，辛甘而入胃，温助胃阳，则五脏皆安，故巴戟天与白术相伍用量均为30 g，寓在脾肾同补。另煅龙骨能安魂、煅牡蛎能强魄，二者相合为安神助眠之妙药[9]；茯苓，气平入肺能通调，味甘入脾能转输，功在利小便[10]；蒲黄、五灵脂相须为用，以助桃仁活血散结，祛瘀止痛；蜈蚣性善走窜，土鳖虫最善逐瘀，蜈蚣、土鳖虫相伍对久痛麻木甚为效著。2诊时药已见效，仍觉下肢麻木，蜈蚣、土鳖虫有毒之品不可久用，遂加鸡血藤、苏木活血通络。3诊时诸症明显好转，偶有下肢抽筋，故加木瓜舒筋活络，余药不变守方续进，巩固疗效。
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骨质疏松症
患者，女，59岁，2016年9月6日初诊。主诉：腰椎内固定术后4年，反复腰背痛1年余。患者4年前因腰腿痛行腰椎内固定术，术后恢复良好，1年前无明显诱因出现反复腰背疼痛，症状持续存在，活动后加重，休息后无明显好转。现症见：腰背痛甚，翻身起床困难，不耐久坐久站，活动及体位变化时加重，遇寒凉后加重，平素畏寒肢冷，双下肢常抽筋，纳差，眠差，夜尿频，大便正常。舌质黯淡，舌体左侧有一小瘀点，苔薄白，舌下络脉迂曲粗大色瘀，脉沉弦。既往T11~12脆性骨折病史。查体：腰椎活动受限，腰背部压痛及叩击痛（＋）。辅助检查：腰椎X线提示内固定物位置良好，诸椎体骨皮质变薄，骨小梁稀疏，T11~12椎体前缘轻微楔形改变；骨密度测定提示L1~4椎体BMD 589 mg/cm2（T值=-2.9SD），股骨颈BMD 621 mg/cm2（T值=-2.5SD），股骨全部BMD 656 mg/cm2（T值=-2.1SD）。西医诊断：骨质疏松症。中医诊断：骨痿；辨证：脾肾阳虚，血瘀阻络。予转腰汤加味以温肾健脾，化瘀通络，处方：巴戟天30 g，麸炒白术30 g，盐杜仲15 g，苍术9 g，肉桂3 g，桃仁3 g，防己3 g，羌活3 g，蒲黄10 g（包煎），五灵脂10 g（包煎），当归6 g，延胡索6 g。7剂，水煎服，1剂/d。
2诊：2016年9月13日，腰背痛减轻，腰椎活动轻度受限，食欲较前改善，眠差，夜尿2～3次。舌质黯淡，苔薄白，舌下络脉迂曲色瘀，脉沉弦。上方加煅龙骨15 g，煅牡蛎15 g，继服14剂。
3诊：2016年9月27日，腰背痛明好转，腰椎活动度可，眠可，夜尿1～2次，大便正常。舌质淡红，苔薄黄，舌下络脉稍粗大，脉沉细。上方去当归、延胡索、蒲黄、五灵脂，续服14剂，巩固疗效。
4诊：2016年10月11日，患者诸症明显好转，停用此方，另予以碳酸钙片口服（1片/次，3次/d），于饭后0.5 h服用，定期复查骨密度。
按语：骨质疏松症属中医“骨痿”范畴，多以肾、脾亏虚为本，血瘀为标[8,11]。《素问·上古天真论篇》曰：“女子七七任脉虚……天癸竭。”本例患者年近六旬，天癸已竭，肾精亏虚不能资助后天之精，后天之精乏源无以充养先天之精，久则脾肾两虚。肾主骨生髓，肾阳不足，髓减骨枯，筋骨失养发为骨痿；阳虚则寒，故平素畏寒肢冷，另阴寒内侵血脉则脉管挛缩血液凝涩运行不畅，凝静成瘀血，留滞于经络、筋肉之间阻碍气血运行，症见腰背痛甚。遂以转腰汤为主方，温肾健脾，化瘀通络。方中巴戟天，补肾阳，强筋骨，安五脏；研究表明[12]，巴戟天具有抗骨质疏松和促进造血干细胞增殖和分化等作用。麦夫炒白术补益脾土，土气运行，则肌肉之气外通皮肤，内通经络，故风寒湿痹皆可治。杜仲、肉桂祛其寒；苍术、防己消其水；蒲黄、五灵脂助羌活、桃仁逐其瘀而行其滞；当归活血化瘀而不伤血，延胡索理气止痛而不耗气。2诊时主症已见好转，仍眠差，夜尿频，故加煅龙骨、煅牡蛎，取其收敛元气、镇安精神、固涩滑脱之力，另张锡纯言二者最善治关节之痰[9]。3诊时血瘀之象明显好转，故去蒲黄、五灵脂、当归、延胡索，余药不变守方续进，以固疗效。
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腰椎间盘突出症
患者，女，62岁，2018年6月21日初诊。主诉：腰痛1年加重伴左下肢麻痛3个月。现症见：腰痛伴左下肢麻痛，入夜痛甚，难以自转侧，行走10余米即疼痛加重，不能久坐、久站，自觉腰膝以下发凉，患者自发病以来性躁易怒，时感胸闷烦躁，纳差，眠欠安，小便正常，大便黏，偶有便溏。舌质黯淡体胖，苔薄白略滑，舌下络脉迂紫，左寸关弦细，尺脉沉，右脉沉细无力。查体：患者行走跛行，腰椎活动明显受限。腰肌紧张，L2-L5棘上及两侧棘旁压痛（+），以左侧L4-L5为甚；叩痛（+），可放射至左侧臀部，左侧直腿抬高试验40°(+)，加强试验(+)。辅助检查：腰椎CT显示L4/5间盘突出，中央偏左压迫左侧神经根。西医诊断：腰椎间盘突出症。中医诊断：腰腿痛；辨证：脾肾阳虚，血瘀气滞。予转腰汤加味以温肾健脾，行气活血，处方：巴戟天30 g，麸炒白术30 g，盐杜仲15 g，苍术9 g，肉桂3 g，桃仁3 g，防己3 g，羌活3 g，鸡血藤15 g，蒲黄10 g（包煎），五灵脂10 g（包煎），苏木6 g，砂仁6 g，枳壳6 g。7剂，水煎服，1剂/d。
2诊：2018年6月28日，腰腿痛较前明显缓解，自觉四肢酸沉，尤以腰腿为重，双下肢发凉，左下肢麻木，行走无力，纳差，饮食稍多即腹胀，偶感恶心。舌质黯淡，苔白略滑，脉沉细。上方易苍术为干姜12 g，去鸡血藤、蒲黄、五灵脂，加茯苓18 g，制附子12 g，白芍12 g。继服14剂，水煎服，1剂/d。
3诊：2018年7月12日，腰腿痛明显缓解，仍觉左下肢麻木，大便正常。舌质黯淡，苔薄白，脉沉细。予转腰汤加川芎12 g，水蛭6 g，大黄6 g，土鳖虫3 g。续服14剂，水煎服，1剂/d。
4诊：2018年7月26日，患者诸症明显好转，大便干。舌质淡红，苔薄白，脉沉细。上方改麸炒白术为生白术，续服14剂，嘱患者自行口服青蛾丸2个月，巩固疗效。
按语：患者老年女性，久积成劳，腰腿疼痛难忍，夜间尤甚，观其脉症，内有脾肾亏虚，筋脉失养之本，外现瘀血阻滞，经脉不通之标。气不通则麻，血不和则痛，当即之务重在治血止痛，倘若一味予以温补脾肾，血瘀不祛，麻痛难除；单以大剂活血破瘀之为攻之，则正不耐伐。当予脾肾同治，气血同调，故首诊在转腰汤基础上加鸡血藤、蒲黄、五灵脂、苏木、砂仁、枳壳活血理气，筋脉畅行则气血通，麻痛减，温补之药方可力达病处，此乃清源正本之法。2诊疼痛症状缓解，四肢沉重，腰腿为重，且下肢发凉，纳差泛恶，“诸脉得沉，当责有水，身肿体重”，此乃脾肾阳虚，下焦镇水无主，水气泛溢；然水之制在脾，水之主在肾，故易苍术为干姜，加茯苓、制附子、白芍，意在温水培土，则水寒之气难以泛溢妄行。3诊患者腰腿痛大减，左下肢仍觉麻木，由于患者久病入络，络瘀难以速除，故加川芎、大黄、水蛭、土鳖虫，取大黄■虫丸缓中补虚之义，行气活血，重在缓攻。4诊患者虽诸症好转，但仍需温肾健脾、扶正祛邪，更予以青蛾丸，不仅可治“肾气虚弱，腰痛如折”，亦有“壮筋骨，活血脉”之功，予以善后，是为良方。
基于《内经》“阳化气、阴成形”理论，高景华认为脊柱退行性疾病多因久病耗伤阳气，阳虚则运化、温煦之力渐衰，同时阳虚则寒，久则内生寒、湿、痰、瘀等邪，流注血脉、筋骨、皮肉之间，阻碍气血运行，使得周身关节软骨退变、骨质增生、韧带肥厚甚至钙化等，即“阴成形”。故临床中该类患者多为脾肾阳虚证，症见畏寒肢冷，喜温喜按，遇寒加重，或伴有下肢的疼痛、麻木、无力，肢冷抽筋，夜尿频繁，大便溏稀，肢体浮肿，舌淡，苔白滑，脉沉细等。结合该类疾病本虚标实的病因病机，高景华认为该类疾病的治疗原则为补虚泻实，调和阴阳，治以温肾健脾的同时兼以散寒祛湿、化瘀通络等，常以转腰汤加味治疗，每获良效。
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