中医微信十讲系列之六:中医之医理真传(中)
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《伤寒杂病论》的许多方子给了我莫大的成就感,可以说临床当中大多数的疾病都可以用伤寒的方法来解决,特别是一些急性、疑难的、比较重的疾病用伤寒的式法解决起来非常快而且效果非常好。当许多慢性疾病、内伤杂病来的时候,我们简单地用伤寒的方法来解决的时候,就会觉得有些地方不是那么的恰当。这时我就又到了一个瓶颈,这时候我想到了古人说的“内伤法东垣”。我就开始研究李东垣先生的内伤式法。刚开始看不懂,在某一天我突然有所悟——原来他的最核心的东西就在根据《藏气法时论》而做的那张升降浮沉的图、气味的那个图。看了那个图以后,你就豁然开朗了。
所有的东西它都是按照阴阳四时来进行调整的,它是法天的。许多人说,李东垣先生的书写得非常乱,《内外伤辨惑论》是李东垣先生的亲笔,后面的《脾胃论》、《兰室秘藏》,以及后面的好多书,不一定是李东垣先生的亲笔。但是,这些东西从另一个侧面也代表了易水学派、内伤学派的一个巨大的贡献,如果没有李东垣先生的《内外伤辨惑论》、《脾胃论》以及《兰室秘藏》这三本书,内伤式法就不可能完善、完备,到了李东垣先生的时候才完全完备起来了。”
我给大家举个例子来看吧。来一个病人,一个体型比较偏胖的病人,脸色偏黄,腹部比较满,一看就是个大肚皮,这时候是来看胃脘不舒服的。那么,你看完以后呢,问他还有什么不舒服?他告诉你脖子也不舒服,腰也不舒服,胸胁也胀满不舒服等等,小便也不舒服等等,说了一大堆。如果光是胃脘不舒服为主,那么他的舌是黄白相间的苔,舌尖是红的,舌体是胖大的,舌苔前面有些裂,后面还有些腻苔。这么一个病人,口苦,但是喝水不多。我勾勒出这么一个形象的时候,大家不知道会用什么样的方法,我经常带学生的时候,跟我学过伤寒式法的人,会说这是一个胃痞之证,用黄连、黄芩、半夏、干姜、人参、大枣、甘草,这就是典型的半夏泻心汤证啊。我会告诉你,服半夏泻心汤肯定有效的,但是效果不会那么的好。原因在哪里?这病人是胃脘不适来的,同时还有多的夹杂。我们讲了要病脉证并治,还要形气神同调。这个人一看胃脘不舒服,那么我们能想到可能会用到六君子汤类的方子;胸胁苦闷,可能会用到柴胡、白芍这样的药方;后背不舒服,通督脉就会用到羌活、独活;一看这个人是黄芪的体型,用了黄芪。那么活脱脱就勾勒出一个升阳益胃汤患者的体型、体貌以及症状出来。
这是我勾勒出的一个升阳益胃汤患者的一个形象:中等身材或胖,肚子大,腹部按压不是很有力,黄芪腹;舌尖有芒刺,红,黄连舌;脊椎痛,是督脉有问题,从太阳而治,用羌、独活来通太阳,来通督脉;胃脘不舒、乏力倦怠,四肢不舒,舌苔中下厚腻,这就是活脱脱的一个六君子汤;两胁胀痛,用柴胡、白芍;头晕用泽泻汤;腹痛、腹泻用痛泻要方。我们可以回忆一下升阳益胃汤。升阳益胃参术芪,黄连半夏草陈皮,苓泻防风羌独活,柴胡白芍姜栆随。这就是活脱脱的一个升阳益胃汤的人,得了升阳益胃汤的证来找你,你一望便知。甚至都没号脉,你的方子就已经出来了——升阳益胃汤。
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我们就以这个方子为例,方子一共十四味药。它讲是肺之脾胃虚,何为肺之脾胃虚呢?中焦脾胃不和,就是活脱脱的一个半夏泻心汤证。把黄芩、干姜去了,换成生姜、柴胡和白芍,它由泄胆火变成了疏肝气,这样就从外感式法变成内伤式法。这个方子就是根据半夏泻心汤、补中益气汤相合而成的,进行化裁出来的。
因此,从这个方子就可以看出李东垣先生对于《伤寒杂病论》是相当熟悉的,而且读到了《伤寒杂病论》的方子所不能解决的问题,他进行了进一步的研究,发现是神机的病变导致的,而非外感。它不是气立的问题,不是气立导致的神机的病变,而是由神机导致的气立的病变。这就是它的区别,所谓的来路和去路正好相反,换句话说,是外感引起的内伤问题用外感式法效果比较快,如果是由内伤导致的外感疾病用内伤式法效果就比较快。因为它的发生、发展有一个先后主次的关系。
所以说,我们既学会了“六”,六经的辨证方法,也学会了 “五”,五行的生克乘侮的关系。那么,该用哪种式法就用哪种式法,那不是更好吗?或者说用一种式法不容易解决时,换另一种式法,换另外一套思路来解决实际的问题,不是很好吗?
东垣先生明白了四时调神之法,故用药轻灵疏动,气机流转。仲景是易经和经方家的心法,更偏重于经方的实际运用,他只是用这个方法来解决实际问题,不一定完全明白制方者的想法,这是我个人的想法。但是,我们通过运用这些方子的时候,越来越可以与制定经方的圣人进行跨时空的交流,从而悟出心法来。那么我悟出的道理是什么?就是一个从外到内,一个从内到外而已,本质没有区别,只是路径不一样,一个从气立到神机,一个从神机到气立。因此,他们的路径的不一样,会导致他们看到的风景会不一样,如果完全走通了以后呢,你会看到一样的风景。
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我再给大家举个例子,最简单的例子。我们讲病人有肾着证,不知道大家还记得吗?腰重如带五千钱。我们用暖土渗湿法。仲景先师用了四味药,甘姜苓术汤,就是甘草、干姜、茯苓、白术,我们仲景先生的甘姜苓术汤,如果按一两等于十克计算,干姜四十、茯苓四十、白术二十、炙甘草二十,非常的精妙。
当我们再继续研究时,发现在南北朝有个僧深师,他的深师肾着汤就是在这个基础上加了杜仲、牛膝、肉桂、泽泻这四味药。我们可以看到,这是对仲景的方子的进一步发展,这是对他的一个更深层次的提升。当时,可以分为易经家、经方家、神仙家、房中术家这四大家。经方家就有十一家之多,仲景是其中一家。
看这个方子就发现,仲景与深师之间有千丝万缕的关系,用的法是完全一样,但是用药以后呢,你会发现深师是在张仲景肾着汤的基础上更加的厚实,更加的贴近病机,他的这四味药加上上面的四味药,形成了新的一种法式,在桂林古本《伤寒杂病论》当中,肾着, 不是指腰重如带五千钱,它指的就是腘窝痛,因此在临床上,我常常这么用。如果出现的是腘窝痛的病人,我很可能选的就是仲景的肾着汤,如果是腰重如带五千钱的病人,我常常用的是深师肾着汤,大家听清楚了吗?
当我明白了这个道理后,我又研究了陈士铎,发现陈士铎先生治这样的病的时候呢,完全不用这类药,但是他的法和仲景、僧深师的法是一样的。他用了山药、白术各三两,就是各九十克。少则这两味,多则还会加芡实、薏米、杜仲等等。他有很多的方子,轻腰汤、转腰汤等等,用的药不一样,但是用的理、法是相同的。
看来,理、法很重要,具体的方也很重要,但是比起理来说,理论来指导具体的用方。我们可以用同样的理、法,用不同的方来解决,只要它的方向相同,它的作用就会大致相同。这就是为什么群中发上来的很多病例,大家公说公有理,婆说婆有理,大家都站在自己的角度来考虑这个问题,大家看到的都没有错,但具体遣方用药可能大相径庭,可能完全不一样,但总体来说,大致的方向不会相差太远。