黄土汤的作用与功效、适应症、临床应用、医案案例配方
黄土汤
【组成】甘草干地黄白术附子炮阿胶黄芩各三两灶中黄土半斤
【用法】上七味，以水八升，煮取三升，分温二服。
【作用功效】温阳健脾，养血止血。
【主治】下血，先便后血，此远血也，黄土汤主之。(第十六15)。
【方解】方中灶心土辛温而涩，温脾阳以收涩止血；附子、白术温阳健
脾，扶脾阳以复统摄之功。阿胶、生地滋养阴血而止血，既可补已损之阴血，又可监制附子、白术之温燥。黄芩苦寒，既能止血，有防止热药动血。甘草调和诸药，且益气和中。
全方寒热并用，刚柔相济，标本兼顾，温阳而不伤阴动血，滋阴而不腻滞碍阳。诸药合用，共奏温阳健脾，养血止血之功。
【方论】脾寒不能统血，则下陷而便血……黄土汤方治，温凉并进，以血之下泄，久久必生燥热也，故用地黄、黄芩、阿胶以润而清之；以脾脏之虚寒下陷也，故用甘草、白术以补虚，炮附子以散寒，更用灶中黄土以去湿，而其血当止。(曹颖甫《金匮发微》)。
黄土温燥人脾，合白术、附子以复健行之气，阿胶、生地黄、甘草以益脱竭之血，而又虑辛温之品，转为血病之厉，故又以黄芩之苦寒，防其太过，所谓有制之师也。(尤怡《金匮要略心典》)。
【临床应用与医案】
1.上消化道出血陈氏报道应用黄土汤加减治疗上消化道出血113例。方药为：灶心土30g，炙甘草3g，生地12g，炒白术、阿胶各10g，熟附子6~10g，黄芩10g，白及6~10g，海螵蛸15g。随症加减：呕血者加制半夏、旋覆花各10g，代赭石15~30g；气虚者加党参10g，黄芪12~15g；出血多者加地榆15g，三七粉3g；有热象者去附子。观察113例，全部止血，大便潜血转阴平均5.3天。[陈妙峰.应用黄土汤治疗上消化道出血体会——附113例临床观察.辽宁中医杂志，1987，2：20]。
2.十二指肠球部溃疡黄土汤加味治疗十二指肠球部溃疡出血患者36例，痊愈24例，显效6例，有效5例，总有效率97%。大便潜血转阴平均7.1天。方药组成：灶心土30g，甘草6g，干地黄9g，炒白术12g，阿胶9g，炮附子4.5g，黄芩9g，炮姜炭9g，花蕊石15g，补骨脂9g，仙鹤草30g。典型病例：顾某，男，52岁，因呕血伴黑便1天，于1992年10月10日入院。患者既往有胃病史12年，自1983年起反复出血3次，经胃镜检查为“十二指肠球部溃疡”。1天前因进食感胃脘部隐痛，即解黑便2次，量约500g，并呕吐咖啡色样液体约50ml，遂来住院治疗。今晨又排黑便1次，量少不成形。觉头晕乏力，动则汗出。查体：T37℃，P86次/分，R21次/分，BP 14/8kPa(105/60mmHg) 。神清， 面色少华， 心肺(-) ， 肝脾未触及， 中上腹压痛，肠鸣音活跃，舌淡红苔薄脉细。实验室检查：大便隐血( )，Hb9.1g%。诊断：十二指肠球部溃疡并出血。急投黄土汤加味治疗。4剂后，大便隐血试验连续3次阴性，为巩固疗效，继服上方加调理药，症状消失，住院24天痊愈出院，Hb升到10g%。[旦开蓉.黄土汤治疗十二指肠球部溃疡36例.黑龙江中医药，1996，(3)：16]。
3.漏下(早期流产)赵某某，女，婚后初孕，患早期流产出血不止，索方求治，书加味黄土汤。熟地黄60g，龙眼肉30g，当归12g，黄芪18g，白术9g，附子9g，甘草9g，黄芩9g，鹿角胶30g，伏龙肝12g。予之数剂而愈，后生一女。二孕后又显流产先兆，又服前方数剂得保无恙。两女均甚健。[中医研究院西苑医院.赵锡武医疗经验.北京：人民卫生出版社，1980]。
4.更年期子宫出血。马某，45岁，家妇。经血非时即下，少则十几日，多则月余，血量时多时少，每以凉血止血药取效一时，但时逾3年，终未根治。此次因阴道出血42天，量少色淡，兼有面部虚浮，面色萎黄，掌心烦热，腹痛喜温，恶寒体倦，舌淡少苔，脉沉弱。西医诊断为更年期子宫出血。中医辨为脾阳虚衰，阴虚火旺，冲任不固。治以黄土汤：灶心土100g(水煎代汁纳余药)，甘草6g，生地30g，焦白术12g，阿胶15g，附子10g，黄芩12g，日1剂，3剂后血止，上方减生地、黄芩用量，续服9剂，追访半年，月经正常。[洵美.黄土汤治疗更年期功血病.山西中医，1994，10(6)：30]。
5.便血(胃溃疡)李某某，女，46岁，工人。1971年6月4日初诊。素有溃疡病，胃脘剧痛，近半月来，大便次数多，如柏油，隐血强阳性，四肢不温，面色苍黄，脉细无力，苔白，治拟温健脾土并止血。
炙甘草9g，白术12g，伏龙肝30g，干地黄15g，制附子4.5g，炒阿胶12g，黄芩9g，党参9g，白及9g，三七粉3g(分吞)。5剂。
药后便次减少，便色转正常，续予调治，隐血转阴。
按本案病人由于中阳不振，统血无权，故投黄土汤原方温阳健脾，滋养阴血。再加党参补气摄血，三七、白及祛瘀止血，确有良效。[何任，张志民，连建伟.金匮方百家医案评议.杭州：浙江科学技术出版社，1991：284]6.吐涎李某，女，52岁。1年来口中涎水不断，经中西医治疗效微。就诊时见：体瘦，面萎黄，舌淡苔白，舌面水津满布，口淡无味，吐涎清稀，纳呆乏力，六脉细沉，重按无力。辨证属脾阳不振，中州虚寒，水湿不化。治当温中健脾。以黄土汤加减：灶心土50g(水煎代汁纳余药)，炙甘草9g，生地12g，炒白术30g，阿胶12g，制附子5g，佩兰15g，椒目9g，进3剂，口涎减少，食纳健，原方继进5剂，病去身安，随访未再发。[李永清.黄土汤临证验案举隅.国医论坛，1994，9(1)：15]。
7.久泻赵某，男，30岁。主诉：反复泄泻4年。自诉几年来大便不成形，饮食不慎尤其是进食寒凉油腻之品则大便溏薄，甚者完谷不化，无里急后重、便脓血，日3~4次；时时脘腹疼痛，喜温喜揉，泻前伴有肠鸣，泻后稍舒。观其消瘦体形，面色黄白，询其畏冷喜温，纳少，神疲乏力，触其四肢不温，舌淡苔白滑，脉沉缓。辨证为中焦阳虚，脾失运化。施以黄土汤加减：灶心黄土30g，制附子6g，炒白术12g，阿胶珠10g，熟地黄9g，黄芩炭
9g，党参15g，干姜片6g，肉豆蔻9g，补骨脂9g，茯苓15g，炙甘草6g，水煎服。药投6剂，泄泻症状较前明显好转；减阿胶、熟地用量，续投15剂，而后泄泻、纳少、四肢不温等症悉除。再以附子理中丸及补中益气丸巩固2月余收功。[苑述刚.黄土汤新用3则.成都中医药大学学报，2005，28(4)：31~33]。
8.儿童慢性菌痢林氏使用本方加减治疗38例儿童慢性菌痢。一般资料：年龄5~10岁，平均6.5岁；病程6个月~2年，平均15个月。血常规检查Hb9~10g/L者28例，Hb6~8g/L者8例，Hb6g/L以下者2例。大便常规检查：红细胞、白细胞均( ~ )，大便夹黏液者16例，夹脂肪滴者32例，夹不消化食渣者28例，伴腹痛、里急后重者36例。治疗方法：基本方：灶心黄土(包煎)。
30g，阿胶(烊)。
8g，黄芩8g，干地黄15g，白术6g，制附子3g，甘草2g。以上剂量适应于7岁左右儿童。大便脓血者加侧柏叶6g，槐花3g，赤芍8g，白头翁10g；大便黏液多者加木香5g，川厚朴6g，秦皮5g；夹食渣者加鸡内金4g，山楂8g，炒谷芽、炒麦芽各8g；腹痛里急后重者加木香5g，白芍10g，川厚朴4g；面色萎黄无华、体倦乏力、唇舌淡白者加北黄芪10个，白芍6g，当归3g，党参8g。服药期间忌食腥味、肥腻、生冷之品。每天1剂，30天判定疗效。治疗效果：显效28例，有效9例，无效1例，总有效率97.4%。[林武.黄土汤加减治疗儿童慢性菌痢38例体会.中医药学刊，2006，24(6)：1119]。
9.糖尿病性腹泻方氏以本方为基本方治疗糖尿病性腹泻21例，临床治愈15例，显效2例，有效2例，无效2例。
典型病例：患者王某，男，56岁，2000年3月17日就诊。主诉患糖尿病5年余，间断腹泻半年，近1个月加重。平素服用达美康、六味地黄丸，多次复查空腹及餐后血糖控制尚可。1个月前因饮食过于油腻引发腹泻，日2~5次，便稀。曾服用氟哌酸及丽珠肠乐等药未见明显效果，曾查乙状结肠镜发现结肠黏膜略有脱垂，大便常规检查无异常。就诊时伴有情绪焦虑，身体略瘦，乏力，味觉降低，饮食、饮水量尚可，舌淡苔薄白，脉沉细。
治疗以黄土汤为基本方，赤石脂60g，干地黄、白术、炮附子、党参、阿胶、肉豆蔻各10g，黄芩6g。水煎服。3剂后腹泻症状缓解，大便2次/天，10剂后症状控制，大便1次/天，或隔日1次。[方秀梅.黄土汤加减治疗糖尿病性腹泻.湖北中医杂志，2002，24(6)：43]。
10.顽固性呕吐王某，男，38岁。1996年2月2日初诊，患者半年前因食冷饮后呕吐，曾就诊某医院，先后处以藿香正气散、附子理中汤加减，不愈。后呕吐逐渐加重，食入即吐。食道钡剂造影及胃镜未见异常。近2日来呕吐加重。诊见：患者呕吐不止，闻食臭即吐，每次持续约10分钟，吐出物多为清水，有时干呕不止，面白少华，四肢冰冷，气短自汗，头晕心慌，
舌胖大少津，脉濡弱。观其脉症，为脾胃虚寒兼胃阴损伤之证，处以黄土汤加减。灶心黄土250g(煎汤代水)，炮附子20g，熟地10g，白术20g，半夏15g，干姜10g，黄芩9g，炙甘草10g，2剂。二诊，患者药后呕吐大减，已能进食，食后仍恶心，时而呕吐。药已中病，效不更方，再服2剂。1周后随访呕吐已愈，以香砂养胃丸善后。[闫宽厚.黄土汤加减治疗顽固性呕吐一例.陕西中医函授，2001，(6)：37]。
11.产后呕吐刘某，26岁。2001年12月3日初诊。产后3天，在产后第2天因饮食不慎出现胃脘痛，纳差，继而食后恶心呕吐，经对症治疗后症状未减轻，症见纳呆恶心，食后呕吐，呕吐物为胃内容物，胃脘痛，用热水袋置上腹部后痛减，恶露量多色淡红，面色苍白虚浮，舌淡、苔薄白，脉沉细。诊为产后呕吐，证属脾胃虚寒，胃气不降，治以温脾养血，和胃降逆，方用黄土汤化裁：赤石脂30g，苍术12g，熟地、山药各24g，甘草5g，阿胶(烊化)、干姜、附子、旋覆花、当归、半夏各10g，代赭石30g。1剂，水煎300ml分2次温服。次日呕吐止，诸症减轻，上方再服1剂而愈。[介焕侠，张金绪.黄土汤治疗产后呕吐的体会.陕西中医，2004，25(9)：851]。
12.慢性溃疡性结肠炎田氏报道以本方加减治疗慢性溃疡性结肠炎100例，总有效率98%。
典型病例：患者张某，男性，46岁。6年前无明显诱因出现腹痛、腹泻，排便3~4次/天，在某市西医医院曾用黄连素胶囊后明显好转。此后呈反复性发作，加重10天。来我院就诊。症见：腹泻、腹痛，以右下腹隐痛为主，腹鸣即泻，第1次腹泻时间多在黎明前，遇湿寒之地腹胀明显，稍食生冷或油腻食物腹泻次数即增，精神倦怠，食欲不振，面色萎黄，舌淡、苔白，脉沉细无力。查体：腹部平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及明显蠕动波，左下腹有压痛，肠鸣音亢进。结肠镜下检查：黏膜苍白，水肿，血管模糊不清，表面有散在的糜烂点，充血、黏液较多，清稀。治宜：温肾健脾，涩肠止泻。用黄土汤与四神丸加减先服5剂。以上症状明显改善，后又连服2个疗程，腹痛黏液血便症状消失，大便1~2次/天，以后又服2个疗程巩固疗效，半个月后结肠镜复查，病灶己消失，肠内黏膜己明显修复正常。半年后随访，未见复发。[田颖，王中良.黄土汤加减治疗慢性溃疡性结肠炎100例.陕西中医，2004，25(1)：15~16]。
13.紫癜罗氏报道使用本方加减治疗紫癜25例，其中，过敏性紫癜4例，血小板减少性紫癜21例，经治疗，痊愈23例，显著好转2例，有效率100%。
典型案例：刘某，女，22岁，1986年5月10日就诊。四肢有瘀血斑点，大如指头，小如麻豆，颜色红紫夹杂，上肢稀疏，下肢密集，每于行经前下
肢瘀点加重，行经后稍轻，伴月经最多淋漓有瘀块，有时腹痛下酱色软便，手足心热，头晕心悸。.舌质淡苔白，脉细数。化验检查：白细胞7.5×10'/L，红细胞3.5x1012/L，血色素8g，血小板60×10'/L。诊断：过敏性紫癜。证属脾肾气虚，统摄失固，血不循经。治宜补肾健脾，益气养血，加强固摄。拟方：当归15g，黄芪20g，党参10g，白术15g，生地20g，阿胶15g，白芍15g，黄芩6g，附子5g，甘草5g，灶心土10g，水煎服，日1剂。连服6剂，头晕、心悸好转，腹痛便血已止，惟瘀点无变化，微有热感，上方减附子、灶心土，加丹皮、桃仁。继用6剂，头晕、心悸消失，上下肢瘀点均消减稀疏，未再发生新瘀点，月经淋漓已止。用上方前后共服30余剂，瘀点全部消失，月经恢复正常，化验复查白细胞9×10'/L，红细胞4.5x10'/L，血色素12g/L，血小板120×10'/L病告痊愈，访无复发。[罗胜久，罗胜才.黄土汤加减治疗紫癜25例.国医论坛，1990，(6)：19]。
14.顽固性鼻出血左氏报道以本方加味治疗顽固性鼻出血38例。
治疗方法：基本方：灶心土30g，黄芩10g，生地黄15g，白术10g，附子6g，阿胶6g，甘草5g。肺经热盛加牡丹皮10g、白茅根15g、桑叶10g、菊花10g、连翘10g；胃热炽盛加生石膏30g、知母10g、牡丹皮10g、大黄6g、芦根15g；肝火上逆加知母10g、黄柏10g、白芍药10g、茯苓10g、牡丹皮10g；脾不统血加茯苓10g、山药10g、当归10g、党参10g、侧柏炭10g。日1剂，水煎服。治疗结果：38例患者，治愈17例，好转21例，总有效率100%。[左立镇.黄土汤加味治疗顽固性鼻出血38例.河北中医，2010，32(2)：176]。
15.非感染性精囊炎李氏报道使用本方加减治疗非感染性精囊炎35例。治疗方法：治疗组：方药组成：赤石脂、生地黄各20g，炒白术15g，炒黄芩、阿胶(烊化)、黄柏、茜草、血余炭各10g，甘草3g。加减：性欲较强者加知母10g，玄参20g；性生活后头晕者加女贞子、旱莲草各15g；性生活后腰疼者加续断15g，山茱萸10g。日1剂，水煎，分2次服.疗程为1月。对照组口服云南白药，每次0.5g，温水冲服，日3次。治疗结果：总有效率治疗组为82.8%，对照组为66.7%，统计分析提示有显著差异(P<0.05)。治疗前后，两组精液中红细胞数量均有减少，但治疗组减少精液红细胞数量的作用优于对照组(P<0.01)。[李波、崔树彦.黄土汤加减治疗非感染性精囊炎35例疗效观察.新中医，2007，39(12)：48~49]。
【临证提要】本方功能温脾摄血，为虚寒便血之证治。现临床多用于治疗：①脾虚寒不能摄血而引起的出血性疾病，包括上消化道出血、血尿、肺结核和支气管扩张咯血、肠结核及痔疮所致之便血、女性月经过多或崩漏下血、紫癜等；②脾虚泄泻，包括慢性菌痢、慢性肠炎、慢性溃疡性结肠炎等；③消化性溃疡。