干货｜高血压 脑血管疾病，心率管理不容忽视
心率增快作为高血压重要的一种临床表现，近年来在心内科逐渐受到重视。有研究显示，心率增快与心血管事件和死亡风险增加有关，此外，静息心率较快的高血压患者的
脑卒中
风险更高，所以在合并脑血管疾病的高血压患者中，心率管理非常重要。那么高血压和脑血管病同时存在时，我们又该如何管理心率呢？近期发布的
《2021中国高血压患者心率管理多学科专家共识》给出了详细的指导，一起来看看吧。
一、令人堪忧--我国高血压合并脑卒中现状
众所周知，我国是卒中大国，高血压是脑卒中最重要的危险因素。在我国，73%的脑卒中与高血压有关。
内蒙古一项基于人群的前瞻性队列研究纳入2530例年龄≥20岁的蒙古族人群，目的是评估高血压合并心率增快对内蒙古人群卒中和冠心病风险的影响。平均随访9.2年。
结果显示，与心率<80 bpm的正常血压患者相比，心率≥80bpm的高血压患者发生卒中增加259％。不难看出，对于高血压患者而言，不仅要降血压治疗，还需要重视心率管理，从而减少卒中的发生。
二、高血压+心率加快致卒中的发生机制
交感神经过度兴奋（表现为血压增高、心率增快等）会释放过量儿茶酚胺，儿茶酚胺与受体结合，经过系列酶促反应，改变细胞膜各种离子通道构型，使大量钠、钙离子内流，钾离子外流，引起各种心律失常（房颤等），而这也是发生卒中的危险因素（图1）。
图1 交感神经过度激活引起交感风暴
发生卒中后会再次诱发交感神经系统激活而导致或加重心功能不全。当然，脑卒中后的心功能不全可能由多种机制引起，包括HPA轴（下丘脑-垂体-肾上腺轴）激活、交感神经和副交感神经调节、儿茶酚胺激增、肠道菌群失调、免疫反应和系统性炎症以及微泡和微小RNA的释放（图2）。
图2 卒中发生后心脑相互作用机制
三、卒中患者需要心率管理--高质量的循证证据
一项有效避免再次卒中预防策略试验(PRoFESS)的事后分析，将20165例新近发生缺血性脑卒中的患者按基线静息心率的快慢分为5个亚组，平均随访2.4年。
结果显示，随着静息心率增快，患者的认知功能显著下降而死亡率显著升高；与心率<65次/分组相比，心率77~82次/分和>82次/分亚组患者全因死亡率分别增加42%和74%。提示了低心率与缺血性卒中后更好的预后和更少的认知能力下降有关，并且随着静息心率的增快，新发卒中患者死亡率显著升高。
因此，中国高血压患者心率管理多学科专家共识（2021年版）建议：缺血性脑卒中患者的静息心率应控制在＜80次/分。
四、高血压合并卒中患者的心率管理
高血压患者心率管理药物首选兼有减慢心率和降低交感神经兴奋性作用的抗高血压药物--β受体阻滞剂。其次常用的药物为非二氢吡啶类钙通道阻滞剂。
β受体阻滞剂可分为选择性和非选择性，非选择性β受体阻滞剂代表药物有普萘洛尔，因阻断β2受体，不良反应多，且系短效药，已很少用于高血压的治疗。选择性β1受体阻滞剂包括美托洛尔、比索洛尔和阿替洛尔。既往临床研究证实，阿替洛尔心血管保护作用较弱，故高血压伴心率增快患者的治疗首先推荐在临床试验中证实有心血管保护作用的选择性β1受体阻滞剂美托洛尔缓释片和比索洛尔。
一项系统综述和网状荟萃分析纳入了13项研究共90935例高血压患者，评估亲脂性β受体阻滞剂(美托洛尔、普萘洛尔和氧烯洛尔)和亲水性β受体阻滞剂(阿替洛尔)对心脑血管事件的影响。结果显示，美托洛尔等亲脂性β受体阻滞剂降低高血压患者卒中风险优于亲水性β受体阻滞剂。
美托洛尔循证医学证据
MAPHY研究纳入3234例40-64岁男性高血压患者，采用分层、随机、开放标签、对照的方法分为两组，分别接受美托洛尔或利尿剂治疗，中位随访时间为4.2年。
结果显示，与利尿剂相比，美托洛尔显著降低高血压患者致死性卒中相对风险78%。
另外，国内外指南及其他共识也同样建议高血压合并卒中患者静息心率在<80次/分，并且优选β受体阻滞剂治疗。
总之，多数高血压患者往往只注意到了从血糖、血脂、血压等方面管理高血压，却忽视了对心率的管理。然而事实上，高血压患者心跳越快，冠心病和死亡的风险也就越高，因此，高血压患者控制血压的同时，心率的管理同样不容忽视。美托洛尔不仅降压效果可靠，且能显著降低高血压患者致死性卒中风险，安全亦较好。
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