深入浅出讲伤寒第35篇：现代科学语言解读“麻黄加术汤”
后三期发文预告： 百合地黄汤、甘草泻心汤、升麻鳖甲汤。
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本系列文章用通俗易懂的现代科学语言解读中医方剂背后的机理及适用范围，帮助读者建立系统的中医思维，不同层次都能有收获及心得。为把道理讲清楚，每篇文字都会较长，适合慢慢品味。建议学习完《迈入中医之门》系列后，再进入本系列学习。
水液是人体最重要的生命物质基础和生理代谢基础，人体中水液的运化代谢正常对人体的健康起着至关重要的作用。人体中健康的水液代谢运转如同肥沃的自然生态系统，有森林、湖泊和土壤。不健康的水液代谢会形成类似自然界中“烂泥糊糊”，水和泥结合在一起形成“黏状物”，既不能有效运转，又不能生长植物。这种情况如果发生在人体上，中医称作“湿”。
产生湿的原因可分为外因和内因。外因是因为人体的抵抗力不强，具体表现在外在的湿邪通过太阳表系统入侵到人体。内因是身体脾肾不足，或者生活习惯不良导致身体不能很好地对体内的水液进行代谢和排泄。水湿长期积累在身体内会导致肥胖痰饮；积累在皮肤中会出现油性皮肤或者严重的头皮屑；积累在关节会导致关节肿大和疼痛。
《金匮要略》中称：“太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细（一作缓）者，此名湿痹（《玉函》云中湿）。湿痹之候，小便不利，大便反快，但当利其小便。”意思是太阳病通常有发热恶寒的现象，如果关节疼痛而烦躁提示会有湿邪滞留体表。脉沉而细是阳虚而湿留的情况，湿邪停留在身体会表现出小便不利，大便反快。治疗应该用利湿的方法通利小便，把人体里的“泥糊糊”中的水先排出来。
“湿家之为病，一身尽疼（一云疼顿），发热，身色如熏黄也。”湿邪郁结在身体导致了疼痛，湿邪阻碍人体经络运行会化热，湿和热纠结在一起会导致发黄。
如果湿邪在表，仲景主张可通过微微发汗的方式进行治疗。如果出大汗则很容易导致正气损伤，“若治风湿者发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也”。仲景反对用火烤火蒸的方式治疗湿邪，因为火烤的方式会消耗人体血液并导致湿热很容易纠结在一起产生更不好的结果。
湿邪在体表系统通常有3种情况：
1. 寒湿在表。寒邪如果束缚在太阳表系统会影响太阳表系统正常的宣发功能。如果寒邪同时夹杂着湿邪作用在人体表面很容易导致“烦疼”，寒邪收缩体表的经脉会导致疼。通常我们有生活体验，当每年梅雨季节来临，天气特别湿的时候，湿邪作用在皮肤上“黏黏”的感觉也会影响皮肤的“呼吸”和“宣发”令人感到“烦”。
《金匮》原文称：“湿家身烦疼，可与麻黄加术汤，发其汗为宜，慎不可以火攻之。”麻黄加术汤的组方是麻黄三两，桂枝二两，炙甘草一两，杏仁七十个，白术四两。实际上就是在麻黄汤的基础上增加了四两白术。组方体现了仲景用药简洁明了的用药思路，即风寒束表用麻黄汤，寒湿束表用麻黄汤加白术，用麻黄汤的机理宣发散寒，白术“借助”麻黄汤到达体表的力量祛除掉体表的湿。
麻黄加术汤是一种通过微微发汗驱散寒湿的方法，仲景反对火攻，因为火攻会伤害人体的阴血阴津，从阴阳互根的角度看，会损伤体表的元气降低防御能力。
麻黄加术汤的思路如果推而广之，可广泛使用到生活中常见的皮肤浅层表面的荨麻疹，红疹等。蚊虫叮咬从中医的角度理解，也可以理解为蚊虫将一种“毒”注入到皮肤后破坏人体组织变成了一种“湿邪”，通过麻黄加术汤可有效祛除湿邪，如果伴随着热，通常还可以加一些连翘、金银花之类的药物来散热。
2. 风湿在表。与麻黄加术汤比较接近的是麻黄杏仁薏苡甘草汤。“病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也。可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。”麻黄杏仁薏苡甘草汤方的组方是：麻黄（去节）半两（汤泡），炙甘草一两，薏苡仁半两，杏仁十个右锉麻豆大。每服四钱匕，水盏半，煮八分，去痒，温服，有微汗，避风。
上述条文提示，风邪和湿邪附着在皮肤上会发热，到了下午会加剧。风邪和寒邪不同，寒邪是通过收缩毛孔经脉的方式导致疼痛，而风邪会令毛孔打开并加速蒸发而化热，所以到了下午会更加发热。
仲景提到这种情况的致病原因可能是“汗出后吹了冷风，或者是出汗后服用冷饮”所致。通常，当寒邪束表影响人体阳气宣发的时候，被郁遏的阳气冲击皮肤会感到“痒”。而风邪会令毛孔疏松而不会感到“痒”。湿寒束表由于毛孔收缩所以湿邪通常在皮肤表面，风湿由于毛孔洞开所以湿邪往往进入到了皮肤里，所以会导致“一身尽疼”。“麻黄杏仁薏苡甘草汤”受病的地理位置比麻黄加术汤更靠近皮肤“里侧”。所以麻黄杏仁薏苡甘草汤通常可推广治疗皮肤上不太痒，但影响美观的“疣状物”。
由于风湿在表很容易化热，所以麻黄杏仁薏苡甘草汤和麻黄加术汤相比较没有使用桂枝。薏苡仁和白术相比较更具有清凉之气，具有清凉除湿的效果。 薏苡仁。《神农本草经》说：“味甘微寒。主筋急拘挛，不可屈伸，风湿痹，专除阳明之湿热。下气。直达下焦。久服，轻身益气。阳明气利则体强而气充也。其根下三虫。除阳明湿热所生之虫。”
从归经角度来看，薏苡仁入肺经、脾经。根据“肺主呼吸、皮毛”的原理，薏苡仁进入身体后会从内向外向皮肤肌肉“扩散”，借助麻黄“宣发”的力量和杏仁“肃降“的力量，薏苡仁会把皮肤肌肉内的湿和热“吸收”。
根据上述机理，“麻杏薏甘汤”是用来治疗风湿入侵肌肉导致烦疼的辨证处方，推而广之，善于治疗肌肉中影响美观的“疣状物”，如“扁平疣”等。这些疾病往往不会有身体上的痛苦，但影响美观，会给病人造成心理上的痛苦。
3. 风湿在表兼表气虚。《金匮要略》原文称“风湿，脉浮身重、汗出恶风者，防己黄芪汤主之。”脉浮反映了邪气在表，身重反映了有湿气“附着”在身体上。
防己黄芪汤的组方是：“防己一两，甘草半两（炒），白术七钱半，黄芪一两一分（去芦）。锉麻豆大，每抄五钱匕，生姜四片，大枣一枚，水盏半，煎八分，去滓温服，良久再服。喘者加麻黄半两；胃中不和者加芍药三分；气上冲者加桂枝三分；下有陈寒者加细辛三分。服后当如虫行皮中，从腰下如冰，后坐被上，又以一被绕腰以下，温令微汗，差。”
防己黄芪汤对应的病症是湿邪进入皮肤下面常见的身体肿胀。
防己：防己是本组方中的君药。《神农本草经》称：“防己。味辛平。主风寒温疟热气诸痈，除邪，利大小便。通腠理，利九窍，生川谷。”从入经的角度看，防己是入三焦经的，《黄帝内经》称：“三焦者，决渎之官，水道出焉”。从具体的“地理位置”来看，三焦是人体皮层下的油膜组织，这层组织如同自然界的地下河，可以对自然界湖泊和河流之间进行大面积的水液调度和平衡。防己的味道点辛辣，因此有开窍利水的作用。所以称其可以“通腠理，利九窍”。基于上述两个特点，防己可以通利三焦消除水肿，尤其善于祛除腿肿、脚肿以及皮下的积水等症状。
组方中的炙甘草、大枣和白术组合起到了健脾养津液的作用。对于身体内的湿气，如同自然界的“泥糊糊”，白术的作用如同本文开头提到的“土”，通过向“泥糊糊”中填土可以慢慢起到把湿从“泥糊糊”中分离出来的作用。白术有祛湿和存养津液的双重作用。
生姜也有辅助祛水的效果，同时也有助炙甘草、大枣滋养肌肤的作用。
黄芪：《神农本草经》说，味甘微温。主痈疽久败疮，排脓止痛，大风，癞疾，五痔，鼠瘘，补虚，小儿百病。一名戴糁。生山谷。
黄芪的作用方式是以补气的方式从内向外，从下向上“宣发，所以具有补气固表、利水退肿、托毒排脓、生肌等功效。黄芪有托脓排痈的作用，能加强人体的卫气向外宣发，把邪气往外排出体外。《灵枢·本藏》载：“卫气者，所以温分肉、充皮肤、肥腠理、司开合者也”，“卫气充则分肉解利，皮肤调柔，腠理致密矣”。卫气在人的体表运行，负责保护人体的外表不受外邪的侵袭。比如有人身上长了个疮，如果卫气弱了，就无力把疮的邪气托出去，肌肉的生长也会缓慢，这个疮就可能经久不愈。利用黄芪外托的作用可以加强体表毛孔的宣发和开合，从而起到利水的作用。
防己黄芪汤在生活中的适用范围很广，常见于各种皮下积水引起的肿胀。仲景提到的“喘者加麻黄半两”，意思是毛孔闭敛如果引起喘，需要加麻黄来开毛孔加强宣发从而促进排水；“胃中不和者加芍药三分”是指肠胃的生态系统“沙漠化”，通过增加芍药可以改善肠胃，恢复肠胃的“弹性”；如果“气上冲者加桂枝三分”是因为心脏的运血能力不足心肺无力导致的气上冲，辅助用桂枝降逆；如果“下有陈寒者加细辛三分”。细辛善于祛除陈旧的寒邪；“服后当如虫行皮中，从腰下如冰，后坐被上，又以一被绕腰以下，温令微汗，差”。是指沉积在皮下的水开始运化，如果腰下的水还没有运化起来，可以通过辅助外用棉被温暖腰下，通过发汗的方式将水排掉。
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