​这两种代谢手术或可治愈2型糖尿病？

*仅供医学专业人士阅读参考

对于BMI高、病情严重的2型糖尿病患者，代谢手术比传统药物的治疗效果可能更好！

2021年1月23日，《柳叶刀》在线发表的《糖尿病代谢手术治疗与常规治疗的一项开放、单中心、随机对照试验的10年随访》临床研究，打破了2型糖尿病传统治疗的格局 。60名参与研究的重型2型糖尿病患者中，40例手术治疗的2型糖尿病患者有15例达到治愈，20例接受药物治疗的2型糖尿病患者中没有1例治愈。

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研究背景

为了科学地评估、比较代谢手术治疗糖尿病究竟有没有优势，效果怎么样，以伦敦帝国学院Geltrude Mingrone教授为首的科学家们开展了这项研究——分别用代谢手术与糖尿病药物治疗严重2型糖尿病10年，随访观察10年，10年后彻底评估两种治疗手段对2型糖尿病患者各方面的影响、评定治疗效果。

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患者分组

参选重型2型糖尿病患者的条件是：2型糖尿病病史持续时间>5年，病情控制差，糖化血红蛋白HbA_1c>7.0%，体重指数≥35kg/m²。

最终60例患者完全符合条件入选（表1），其中，男性28人，女性32例，平均年龄为44岁。 将患者1:1:1随机分组分别接受药物治疗、Roux-en-Y胃分流术（RYGB）治疗（图1）、胆胰管分流术（BPD）治疗（图2）。

表1 患者分组及患者情况分组情况

	药物治疗组	BPD组	RYGB组
人数（人）	20	20	20
BMI（kg/m2）	44.6	44.4	44.2
腰围（cm）	127	139.5	129
糖尿病病史（年）	6	5.5	6
FGP（mmol/L）	9.9	9.7	9.5
HbA1c（%）	8.5	8.9	8.6
胰岛素抵抗指数	11.0	7.7	9.7
胰岛素使用情况（人）	11	10	9

研究使用的这两种治疗2型糖尿病的手术，是在治疗肥胖的减肥手术中发展起来的代谢手术，先后被多个国家的肥胖和糖尿病治疗指南和共识推荐为成熟和安全的治疗。

图1 胃空肠Roux-en-Y式吻合术；胃被分为两部分，保留上部小胃囊，食物经由此直接进入空肠，绕过大部分胃、十二指肠和部分空肠。

图2 胆胰管分流术（BPD）；先行袖状胃切除术，保留胃幽门，绕过大部分小肠，造成吸收障碍。

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术后2-5年研究成果

代谢手术治疗后2年的第一次治疗效果评估中，药物治疗组中没有1例2型糖尿病患者的病情达到糖尿病缓解的标准；而胃分流术（RYGB）组和胆胰管分流术（BPD）组分别有75%和95%的患者的病情符合糖尿病缓解的标准。

代谢手术术后5年随访时，胃分流术（RYGB）组和胆胰管分流术（BPD）组仍然保持缓解的患者比例分别为37%和63%（图3）。

图3 胃旁路手术（RYGB）和胆胰转流术（BPD）带来的缓解概率

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术后10年研究成果

（1）代谢手术后2年，随访时发现的糖尿病缓解的34名参与者中，20名患者（占术后2年随访时糖尿病已经缓解的人群的58.8%）在随后的随访中出现了高血糖复发，其中胆胰转流术（BPD）组复发率为52.6%；胃旁路手术（RYGB）组复发率为 66.7%。

（2）手术后最初两年未缓解的患者中，此后再也没有1例在10年内的随访中能达到缓解和治愈，术后前5年内2型糖尿病复发风险最高。

（3）接受胃旁路手术（RYGB）的患者，糖尿病缓解中位时间为5年，胆胰转流术（BPD）组患者的糖尿病缓解中位时间为9年。

（4）代谢手术治疗组（胃旁路手术组和胆胰转流术组）中血糖升高的患者，通过接受胰岛素强化治疗和随后的生活方式干预和（或）药物治疗，在10年的随访研究中都能维持足够好的血糖控制，平均HbA_1c6.7%。糖尿病并发症风险降低93%，其中包括心脏、肾脏和神经系统不良事件等。

（5）代谢手术和药物治疗对体重的影响

两个代谢手术组的2型糖尿病患者，术后1年体重降低了30%，此后的随访过程中体重基本上无明显变化；而药物治疗组的2型糖尿病患者的体重在整个10年随访中，平均下降了4.2%（图4）。

（6）代谢手术和药物治疗对糖化血红蛋白的影响

两个代谢手术组术后糖化血红蛋白一直在7%以下；药物组前5年内糖化血红蛋白有下降趋势，HbA_1c接近7%，5年以后糖化血红蛋白逐渐升高。10年后，在胆胰分流组、Roux-en-Y胃分流组，患者的平均糖化血红蛋白分别下降到6.4%、6.7%，药物治疗组患者的平均糖化血红蛋白为7.6%（图4）。

研究开始时约有一半的患者必须使用胰岛素。研究进行10年后，只有2.5%的手术组患者需要胰岛素治疗，而药物治疗治疗组中仍有53%的患者必须使用胰岛素治疗。

图4 药物治疗（红线）、胃旁路手术（RYGB，蓝线）和胆胰转流术（BPD，绿线）组患者血糖水平和体重变化。

（7）重型、肥胖的2型糖尿病患者更愿意选择手术治疗；10年随访，未发现与手术相关的意外风险。与接受药物治疗的患者相比，接受代谢手术的患者减重更明显，药物使用更少，心血管风险更低，生活质量更好，糖尿病相关并发症发生率更低。

代谢手术治疗后10年，随访率95.0%。手术组有15例重症2型糖尿病患者接受1次代谢手术达到了10年的糖尿病治愈。胆胰管分流术（BPD）这一组完成随访20例，10例治愈，治愈率50.0%；Roux-en-Y胃分流术（RYGB）这一组的治愈率为25.0%，完成随访20例，5例治愈。

药物治疗组有1例治愈，治愈率为5.5%。参与药物治疗对照研究的20例中有18例完成了随访，治愈1例。但这1例药物治愈的2型糖尿病患者，实际上是开始研究后发现用药物治疗无效的患者，她在治疗的中途交叉到手术治疗组接受了手术治疗，如果不算上这1例交叉手术治愈的患者的话，药物治疗组实际上的糖尿病治愈率为0%。

按照美国糖尿病学会（ADA）发表的2型糖尿病治愈的最新定义，该项研究共有15例重症2型糖尿病患者达到了治愈标准，药物治疗组没有1例达到治愈标准。

研究结论是：在2型糖尿病的长期控制中，代谢手术比传统的药物治疗更有效。临床医生和政策制定者应确保在肥胖和2型糖尿病患者的管理中适当考虑代谢手术。

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代谢手术治愈2型糖尿病的意义

该研究用充分的临床实践证据证明，与传统的药物治疗和生活方式干预相比，代谢手术能够更有效地长期控制和治愈病情严重的2型糖尿病患者。

这项试验的结果将在2型糖尿病治疗领域产生深远的影响，甚至使最对手术治疗糖尿病持怀疑态度的临床医生们相信，代谢手术是难以控制的2型糖尿病患者的最佳治疗的一部分。

——《柳叶刀》的两位社论作者

这项研究为“2糖尿病可以治愈”提供了迄今为止最有力的科学证据，证明成人2型糖尿病并不是一定要进行性发展，也不是不可逆转的疾病。

——研究者之一，伦敦国王医学院减肥和代谢外科主席、医学博士Francesco Rubino教授

这些数据证实了代谢外科手术可以是2型糖尿病的一种经济有效的治疗方法，应该被视为严重2型糖尿病和肥胖症患者的主要治疗选择。

——第一作者，伦敦国王医学院 Geltrude Mingrone教授

与接受药物治疗的患者相比，接受代谢手术的患者减重更明显，药物使用更少，心血管风险更低，生活质量更好，糖尿病相关并发症发生率更低。

我们现在有10年的数据显示，代谢手术比传统药物治疗更有效。

——伦敦帝国理工学院代谢、消化和生殖学部的博士Alexander D. Miras以及爱尔兰都柏林大学糖尿病并发症研究中心的博士Carel le Roux

参考文献：

[1] Geltrude Mingrone, et al., (2021). Metabolic surgery versus conventional medical therapy in patients with type 2 diabetes: 10-year follow-up of an open-label, single-centre, randomised controlled trial. The Lancet, DOI:

https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)32649-0

[2] Alexander D Miras, Carel W le Roux. (2021). Metabolic surgery versus conventional therapy in type 2 diabetes. The Lancet, DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)00129-X

[3] Marlene Busko,(2021)Bariatric Surgery Gives 10-Year Cure for Some Advanced Diabetes.Medscape Medical News https://www.medscape.com/viewarticle/945098#vp_2

[4].中华医学会内分泌学分会.[指南与共识]中国2型糖尿病合并肥胖综合管理专家共识.中华内分泌代谢杂志[J],2016,32(08): 623-627.

[5]中华医学会外科学分会甲状腺及代谢外科学组,中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科医师委员会.中国肥胖及2型糖尿病外科治疗指南(2019版)[J].中国实用外科杂志,2019,39(4):301-306.

本文首发丨医学界内分泌频道

本文作者丨崔家幸（深圳平乐骨伤科医院 内分泌主任医师）

责任编辑丨小马马

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