中医内科学——不寐

1、不寐的基本病机是

A.  本虚标实，气血失调

B.  阳盛阴衰，阴阳失调

C.  阳气不足，阴寒内盛

D.  气血凝滞，心脉痹阻

E.  气机逆乱，升降失常

2、治疗不寐痰热内扰证，应首选

A.  黄连温胆汤

B.  朱砂安神丸

C.  安神定志丸

D.  黄连阿胶汤

E.  甘麦大枣汤

3、患者不易入睡，多梦易醒，心悸健忘，神疲食少，伴头晕目眩，四肢倦怠，舌淡苔薄，脉细无力。治疗应首选

A.  酸枣仁汤

B.  归脾汤

C.  交泰丸

D.  天王补心丹

E.  安神定志丸

4、不寐的病位主要在

A.  心

B.  脑

C.  肝

D.  脾

E.  肾

5、患者不寐，性情急躁易怒，不思饮食，口渴喜饮，目赤口苦，小便黄赤，大便秘结，舌红苔黄，脉弦而数。其治法是

A.  清泻肝火，宁心安神

B.  清泻肝火，镇惊安神

C.  疏肝泄热，佐以安神

D.  清肝利胆，安神定志

E.  清心凉肝，镇惊宁神

答案与解析

1、【正确答案】 B

答案解析：心主神明，神安则寐，神不安则不寐。而阴阳气血之来源，由水谷之精微所化，上奉于心，则心神得养;受藏于肝，则肝体柔和；统摄于脾，则生化不息；调节有度，化而为精，内藏于肾，肾精上承于心，心气下交于肾，则神志安宁。故阴阳失调，则心神失养，导致不寐。故阳盛阴衰，阴阳失调是不寐的基本病机（B对）。本虚标实，本虚是指肝脾肾虚。标实是指气，血，痰，津液，水的壅结。一般，初期肝脾失调。正损不著，一标实为多后期肝脾损伤，病久及肾，以本虚为主，不是不寐的基本病机（A错）。阳气不足，阴寒内盛，不能温养脏腑，气血生化不足，气虚血少，与不寐的基本病机相反（C错）。气血凝滞，心脉痹阻，是指心脏脉络在某些致病因素作用下痹阻不通所表现的证候，主要临床表现：心悸怔忡，胸部憋闷疼痛，痛引肩背或手臂，时发时止（D错）。气机逆乱，升降失常，气机是指气的运动，即脏腑的功能，其形式为升、降、出、入，从生理上维护人体机能的平衡；从病理上，气机逆乱则病理产物骤生；故气机逆乱是气机失调的严重形式，不是不寐的基本病机（E错）。

2、【正确答案】 A

答案解析：不寐痰热内扰证为湿食生痰，郁痰生热，扰动心神所致，治宜清化痰热，和中安神，首选黄连温胆汤（A对）。朱砂安神丸功能清心降火，重镇安神，适用于阴虚不足，虚火亢盛，惊悸怔忡，心神烦乱，失眠多梦等症（B错）。安神定志丸功能重镇安神，常合酸枣仁汤治疗不寐心胆气虚证（C错）。黄连阿胶汤功能滋阴降火，养心安神，适用于阴虚火旺及热病后之心烦失眠（D错）。甘麦大枣汤功能养心安神，和中缓急，主治脏躁，为郁证忧郁伤神证的选方（E错）。

3、【正确答案】 B

答案解析： 题中患者以不易入睡，多梦易醒为主症，故诊断为不寐。不易入睡，多梦易醒为心脾两虚，营血不足，不能奉养心神，心神不安所致，血虚不能养心则心悸健忘，气血虚弱，不能上奉于脑，清阳不升，故头晕目眩，脾气虚故食少，生化之源不足，血少气虚故神疲，四肢倦怠，舌淡苔薄，脉细无力为心脾两虚之象，故辨证为心脾气虚证，治宜补益心脾，养血安神。首选归脾汤（B对）。酸枣仁汤功能养血安神，清热除烦，常合安神定志丸治疗不寐心胆气虚证（A错）。交泰丸功能清心降火，引火归原，为不寐心神不交证的选方（C错）。天王补心丹功能滋阴养血，补心安神，为不寐心神不交偏心阴不足者的选方（D错）。安神定志丸功能镇惊安神定志，常合酸枣仁汤治疗不寐心胆气虚证（E错）。

4、【正确答案】 A

答案解析：心主神明，神安则寐，神不安则不寐，不寐多因各种原因导致的心脏功能失常。脏腑调和，气血充足，心神安定，心血得静，卫阳得以入阴，则睡卧有时。故不寐主要病位在心（A对）。不寐是阳盛阴衰，阴阳失交所致，与脑无关（B错）。肝郁化火，上扰心神可致不寐；脾虚则血液生化不足，不能上奉于心，使心失所养而致不寐；肾阴亏虚，肾水不能上济于心，致心肾不交而致不寐，均为影响心而致不寐（CDE错）。

5、【正确答案】 C

答案解析：本病例以不寐为主诉，故诊断为不寐；本证多因恼怒伤肝，肝失条达，气郁化火，上扰心神，则不寐；肝火偏旺，则性情急躁易怒；肝气犯胃，则不思饮食；肝郁化火，肝火乘胃，胃热，则口渴喜饮；火热上扰，故目赤口苦；小便黄赤，大便秘结，舌红苔黄，脉弦而数，均为热象，故其证候为肝郁化火证，治以疏肝泻热，佐以安神（C对）。选项清肝泻火，宁心安神和选项清肝泻火，镇惊安神，与答案表述相似，考生须参考教材，为干扰项（AB错）。本病例不涉及胆怯易惊等胆经病证（D错）。本病例以肝经火旺为主，无心烦、心悸等心系病证（E错）。

细目四  不寐

要点一  概述

不寐是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证，主要表现为睡眠时间、深度的不足，轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，重则彻夜不寐，常影响入们的正常工作、生活、学习和健康。

要点二  病因病机

(一)病因

饮食不节，情志失常，劳倦、思虑过度，及病后、年迈体虚等。

(二)病机

不寐的病理变化，总属阳盛阴衰，阴阳失交。其病位主要在心，与肝、脾、肾密切相关。不寐的病机有虚实之分，实证由肝郁化火，痰热内扰，阳盛不得入于阴而致，虚证多由心脾两虚，心虚胆怯，心肾不交，水火不济，心神失养，阴虚不能纳阳而发。失眠久病可出现虚实夹杂，实火、湿、痰等病邪与气血阴阳亏虚互相联系，互相转化，临床以虚证多见。

要点三  诊断与鉴别诊断

(一)诊断依据

1.轻者入寐困难或寐而易醒，醒后不寐，连续3周以上，重者彻夜难眠。

2.常伴有头痛、头昏、心悸、健忘、神疲乏力、心神不宁、多梦等症。

3.本病证常有饮食不节，情志失常，劳倦、思虑过度，病后，体虚等病史。

(二)鉴别诊断

不寐应与一时性失眠、生理性少寐、他病痛苦引起的失眠相区别。不寐是指单纯以失眠为主症，表现为持续的、严重的睡眠困难。若因一时性情志影响或生活环境改变引起的暂时性失眠不属病态。至于老年入少寐早醒，亦多属生理状态。若因其他疾病痛苦引起失眠者，则有相关病因存在。

要点四  辨证论治

(一)辨证要点

本病辨证首分虚实。虚证，多属阴血不足，心失所养，临床特点为体质瘦弱，面色无华，神疲懒言，心悸健忘。

实证为邪热扰心，临床特点为心烦易怒，口苦咽干，便秘溲赤。次辨病位，病位主要在心。由于心神失养或不安，神不守舍而不寐，且与肝、胆、脾、胃、肾相关。如急躁易怒而不寐，多为肝火内扰；脘闷苔腻而不寐，多为胃腑宿食，痰热内盛；心烦心悸，头晕健忘而不寐，多为阴虚火旺，心肾不交；面色少华，肢倦神疲而不寐，多属脾虚不运，心神失养；心烦不寐，触事易惊，多属心胆气虚等。

(二)治疗原则

治疗当以补虚泻实、调整脏腑阴阳为原则。

实证泻其有余，如疏肝泻火，清化痰热，消导和中；虚证补其不足，如益气养血，健脾补肝益肾。在此基础上安神定志，如养血安神，镇惊安神，清心安神。

(三)证治分类

1.肝火扰心证

证候：不寐多梦，甚则彻夜不眠，急躁易怒，伴头晕头胀，目赤耳鸣，口干而苦，不思饮食，便秘溲赤，舌红苔黄，脉弦而数。

证机概要：肝郁化火，上扰心神。

治法：疏肝泻火，镇心安神。

代表方：龙胆泻肝汤加减。

常用药：龙胆草、黄芩、栀子、泽泻、车前子、当归、生地、柴胡、甘草、生龙骨、生牡蛎、灵磁石。

加减：胸闷胁胀，善太息者，加香附、郁金、佛手、绿萼梅以疏肝解郁：若头晕目眩，头痛欲裂，不寐躁怒，大便秘结者，可用当归龙荟丸。

2.痰热扰心证

证候：心烦不寐，胸闷脘痞，泛恶嗳气，伴口苦，头重，目眩，舌偏红，苔黄腻，脉滑数。

证机概要：湿食生痰，郁痰生热，扰动心神。

治法：清化痰热，和中安神。

代表方：黄连温胆汤加减。

常用药：半夏、陈皮、茯苓、枳实、黄连、竹茹、龙齿、珍珠母、磁石。

加减：不寐伴胸闷嗳气，脘腹胀满，大便不爽，苔腻脉滑，加用半夏秫米汤和胃健脾，交通阴阳，和胃降气；若饮食停滞，胃中不和，嗳腐吞酸，脘腹胀痛，加神曲、焦山楂、莱菔子以消导和中。

3.心脾两虚证

证候：不易入睡，多梦易醒，心悸健忘，神疲食少，伴头晕目眩，四肢倦怠，腹胀便溏，面色少华，舌淡苔薄，脉细无力。

证机概要：脾虚血亏，心神失养，神不安舍。

治法：补益心脾，养血安神。

代表方：归脾汤加减。

常用药：人参、白术、甘草、当归、黄芪、远志、酸枣仁、茯神、龙眼肉、木香。

加减：心血不足较甚者，加熟地、芍药、阿胶以养心血；不寐较重者，加五味子、夜交藤、合欢皮、柏子仁养心安神，或加生龙骨、生牡蛎、琥珀末以镇静安神；兼见脘闷纳呆，苔腻，重用白术，加苍术、半夏、陈皮、茯苓、厚朴以健脾燥湿，理气化痰。若产后虚烦不寐，或老入夜寐早醒而无虚烦者，多属气血不足，亦可用本方。

4.心肾不交证

证候：心烦不寐，入睡困难，心悸多梦，伴头晕耳鸣，腰膝酸软，潮热盗汗，五心烦热，咽于少津，男子遗精，女子月经不调，舌红少苔，脉细数。

证机概要：肾水亏虚，不能上济于心，心火炽盛，不能下交于肾。

治法：滋阴降火，交通心肾。

代表方：六味地黄丸合交泰丸加减。

常用药：熟地黄、山萸肉、山药、泽泻、伏苓、丹皮、黄连、肉桂。

加减：心阴不足为主者，可用天王补心丹以滋阴养血，补心安神；心烦不寐，彻夜不眠者，加朱砂、磁石、龙骨、龙齿重镇安神。

5.心胆气虚证

证候：虚烦不寐，触事易惊，终日惕惕，胆怯心悸，伴气短自汗，倦怠乏力，舌淡，脉弦细。

证机概要：心胆虚怯，心神失养，神魂不安。

治法：益气镇惊，安神定志。

代表方：安神定志丸合酸枣仁汤加减。

常用药：人参、茯苓、甘草、茯神、远志、龙齿、石菖蒲、川芎、酸枣仁、知母。

加减：心肝血虚，惊悸汗出者，重用人参，加白芍、当归、黄芪以补养肝血；胸闷，善太息，纳呆腹胀者，加柴胡、陈皮、山药、白术以疏肝健脾；心悸甚，惊惕不安者，加生龙骨、生牡蛎、朱砂以重镇安神。

编辑：佩佩