肿瘤患者死亡医院承担80%责任，核心诊疗制度的执行马虎不得丨医法汇
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案情简介
患者因颅咽管瘤在被告医院住院治疗一月后因抢救无效死亡。诉讼中患方对医院提交的病历存在异议，称手术记录中医生的签字并非本人所签，经鉴定医院《手术记录》上落款“手术者”处医生签名字迹与样本上签名字迹不是同一人书写。
医疗损害鉴定意见为：1、本案颅咽管瘤的临床诊断具有临床病理学证据及临床医学影像、实验室相关检查结果支持，但医疗干预方法具有多样性。医院术前应将病情及上述治疗方案、替代医疗方案、临床获益与风险等告知患方家属，便于患者家属知情选择。本案送检材料未见有关医疗方案及替代医疗方案的告知（手术知情的意见书内容不能替代）内容，未履行相应告知义务。2、患者在全麻下行冠切右额开颅病变切除术，术后病理：颅咽管瘤，诊断具有临床医学依据。但因手术记录中的术者签名问题，不能作为本次鉴定的依据。因此，对冠切右额开颅切除颅咽管瘤的手术过程、步骤、术中所见、术中出血及原因不能予以明确评价。3、患者处于肺水肿状态，仍然输入大量液体。在某医院专家会诊要求保持出入量的负平衡时，仍然在会诊后的几天内液体出入量为正平衡。且患者出现呼吸衰竭、肾脏衰竭、肝脏衰竭、脑损害、弥漫性血管内凝血及电解质、酸碱平衡紊乱时，临床未予以足够的注意和恰当的处置。上述诊疗行为不符合诊疗常规，医疗行为存在过错。4、患者心脏骤停后出现的多种脏器功能的衰竭，是导致患者死亡的主要原因。被告医院在处理多脏器损害的过程中，未适时请院内、外相关的科室会诊和进行危重病例和疑难病例讨论，诊疗行为不符合卫生行政部门有关核心医疗制度的规定要求，其诊疗行为存在医疗过错。综上，医院在对被鉴定人的诊疗过程中，存在违反诊疗常规和卫生行政部门有关核心医疗制度的规定要求的行为，存在医疗过错，该过错与患者的死亡具有因果关系，因果关系原因力为同等——主要范围。
一审法院判决医院承担80%赔偿责任，被告医院不服提起上诉。二审中，医院申请专家辅助人出庭针对医疗鉴定意见和专业问题发表意见。
其在看过患者的所有病历和医疗鉴定意见后认为，颅咽管瘤是神经外科非常复杂的疑难病症，患者的病情本身也非常复杂，进行了三次手术，本案医疗鉴定意见有失偏颇，认定因果关系原因力为同等——主要范围对于被告医院过重。从治疗的整个过程来看，患者出现了很多并发症，出现的突然且复杂，医方面对此种情况采取的治疗手段是正当的。从临床经验来看，医方对治疗方案的告知上会采取口头告知，要求病人作出选择，并作病历记载，正如本案中病历的记载方式，这是最正式的。从生存的角度讲，如果不手术会导致视力下降等，生存质量较差，生存期可能会较长。但对于患者而言，采取手术治疗比不手术要好，手术是一个比较好的方案，有可能延长其生命，但手术本身是有风险的，患者最终没有扛过手术这关。液体出入量的正平衡、负平衡不应该成为认定被告医院存在过错的依据，患者每天都会出现正、负的变化。输液多或少，个人有个人的判断，在临床上没有对错，因为患者病情复杂。医生面对尿崩和心衰如何处置，这是一个纯技术问题，纯技术问题就没有对错之分。患者的病情本身是复杂且矛盾的，也可能先输液，也可能先应对心衰，从临床上看都没有错，也都是适合的，并且教材、规范、专业书籍上都没有一个统一的能够普适的治疗方法。另外，应以管床医生的意见为准，管床医生依据患者尿量、输液量、皮肤蒸发、血压、心跳等做出判断，会诊医生的意见只是参考。被告医院对患者的会诊没有绝对的够与不够，患者一直在ICU里，医方采取了两次会诊已经足够。颅咽管瘤是个本身病死率高的疾病，患者很多脏器出现问题，每个都会诊不现实。患者死亡与其所患肿瘤有关，是其自身疾病转归造成，与被告医院的诊疗行为没有因果关系。患者的颅内变化太复杂，不是心脏问题。患者最终极有可能是颅内的病情导致其不能保持生命体征，最终死亡。
法律简析
一、疑难病例讨论制度要点分析
本案中的被告医院在诊疗过程中存在未尽告知义务、未严格履行会诊制度及疑难病例讨论制度等过错。关于医院的告知义务及会诊制度，我们已经在之前的文章中做出相应的分析，而疑难病例讨论制度作为医疗质量安全核心制度要点之一，也是医疗机构实施诊疗行为时需要重视的一项基本制度。
疑难病例讨论制度是指为尽早明确诊断或完善诊疗方案，对诊断或治疗存在疑难问题的病例进行讨论的制度。医疗机构及临床科室均应当依据疑难病例讨论制度的基本要求，明确疑难病例的范围，例如：没有明确诊断或诊疗方案难以确定、疾病在应有明确疗效的周期内未能达到预期疗效、非计划再次住院和非计划再次手术、出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发症等。疑难病例讨论原则上由科主任主持，全科人员参加，必要时邀请相关科室人员或机构外人员参加，参加成员中应当至少有2人具有主治及以上专业技术职务任职资格，讨论的结论应当记入病历，同时根据《病历书写基本规范》之规定，疑难病例讨论记录的内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。疑难病例讨论是解决临床疑难病情的诊断、治疗难题及临床教学的重要方法，有助于提高临床诊疗水平和理论水平，严格执行疑难病例讨论制度，对于医疗风险及法律风险的防范均具有重要意义。
二、专家辅助人出庭注意事项
最高人民法院《关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》规定，“当事人申请通知一至二名具有医学专门知识的人出庭，对鉴定意见或者案件的其他专门性事实问题提出意见，人民法院准许的，应当通知具有医学专门知识的人出庭。前款规定的具有医学专门知识的人提出的意见，视为当事人的陈述，经质证可以作为认定案件事实的依据。”专家辅助人制度对于法官查明案件事实、依法妥善解决医疗纠纷具有十分重要的作用，但在实践中要想有效运用专家辅助人制度，需要注意以下三个方面：
1、程序问题。关于专家辅助人出庭的程序性问题，目前没有明确的法律规定，各地法院结合自身情况进行了相关制度的探索，比如杭州中院于2013年出台的《关于医疗损害责任纠纷案件鉴定人出庭制度的操作细则》中就明确了专家辅助人的审查以及出庭询问的规则。专家辅助人出庭的程序问题可以分为两部分：一是对当事人来讲，首先需当事人向法院提出书面申请，法院经审查同意出庭的，由法院向专家辅助人送达出庭通知书。二是对专家辅助人来讲，其需要遵守法庭纪律，按时出庭。出庭时需提供相关资质证明。
2、资质问题。在审判过程中专业辅助人的资质也是对方当事人抗辩时重点关注的事项，虽然目前尚无法律限定专家辅助人的资质问题，但医疗纠纷中专家辅助人出庭是针对鉴定意见提出专业意见，而司法鉴定人是经官方许可具有司法鉴定资质的专业人员，其作出的鉴定意见具有一定的权威性，因此司法实践中若想动摇鉴定意见，改变法官的裁判观点，通常需要专家辅助人本身具备相关领域的专业性和权威性。
3、经验问题。同一医疗领域内专业水平不相上下的专家不在少数，但资质权威只是专家辅助人对鉴定意见进行有效对抗的其中一个方面，出庭经验及庭审对抗技巧同样重要。法官作为司法人员，缺乏诊疗规范及相关医学术语的知识储备，因此，专家辅助人需要具备庭审表达的技巧，避免用生涩的专业术语、教学式的语言彰显自身的专业性，而是要运用自身的专业知识，用言简意赅的语句帮助法官理清案件焦点，从而有效的影响法官的自由心证。
法院审理
二审法院认为，经鉴定被告医院在对患者的诊疗过程中，存在违反诊疗常规和卫生行政部门有关核心医疗制度的规定要求的过错，该过错与胡某的死亡具有因果关系，因果关系原因力为同等——主要范围。专家辅助人虽然对医疗鉴定意见提出了异议，但其意见缺乏充分有效的医学理论依据和诊疗规范支持，其意见不足以推翻医疗鉴定意见，对专家辅助人意见不予采信。判决维持原判，驳回医院上诉。
医疗质量安全核心制度是在诊疗活动中对保障医疗质量和患者安全发挥重要的基础性作用的一系列制度，医疗机构及其医务人员应当严格遵守，并且医疗机构均应当根据国家卫健委发布的《医疗质量安全核心制度要点》的内容完善本机构的核心制度、配套文件和工作流程，加强对医务人员的培训、教育和考核，做好医疗法律风险的防范。在医疗纠纷发生后，亦要增强依法维护自身合法权益的意识，用好法律所赋予的权利。目前很多医疗纠纷的当事人开始对专家辅助人制度给予重视，这是好的现象，但如何有效发挥专家辅助人制度的作用，还需要法律的不断完善以及更多的实践探索。医渡众生，法济天下，相信在医学与法律两方面的共同努力下，医患关系终将走向和谐。
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