射频消融治疗肝细胞肝癌的相关影像表现
简介：
肝细胞肝癌（HCC）最好的治疗方式仍然是手术切除，但是晚期肝硬化患者或多中心病灶的患者不能手术。当前有多种微创手术方法可以作为小肝癌的替代治疗方式，包括：经肝动脉化疗栓塞（TACE），局部消融技术，例如瘤内直接注射无水酒精或热盐水，以及热消融技术，例如冷冻手术，微波消融，间质激光光凝和射频消融（RF）。现在研究显示RF消融比无水酒精注射肿瘤完全坏死率更高，治疗次数更少，因而更有前景。
精确的影像评估对评价肿瘤是否治疗完全，有无残留，边缘有无复发，是否合并并发症非常重要。RF消融通过影像（通常是US）引导，在瘤体内直接插入电极针来实施。治疗完全后彩色超声在瘤内不能发现血流，增强CT或MR病灶无强化。治疗不完全有残留则在超声，CT或MR上可以发现富血供的病灶。本文对肝癌射频消融的相关影像表现做一简单回顾，并探讨不同成像方法的优缺点。
超声
灰阶超声是最常用的引导手段，但是对于评价治疗是否完全，有无肿瘤复发或残留没有价值。因为消融后肿瘤在灰阶超声上回声信号多种多样，大小和形状与肿瘤是否坏死没有相关性（图1）。
图1、45岁HCC患者射频消融后18小时灰阶超声显示肿瘤回声混杂（箭），无法区别肿瘤残留或坏死。
虽然有研究显示彩色多普勒超声对于评价肿瘤射频消融后的治疗效果有一定帮助，但是不管彩色多普勒还是能量多普勒超声对残留肿瘤内的微血管都不敏感，因而不能满意的评价治疗效果。
近年来，多普勒超声可以采用血池微泡对比剂来提高对HCC活性肿瘤的血供检测。多项研究显示对比增强彩色多普勒或能量多普勒超声有助于检测HCC或肝转移癌射频消融后残留或肿瘤复发（图2，3）。
图2、48岁男性HCC患者射频治疗成功。a、动脉期增强CT显示肝VI段1.7cm肝癌部分有对比增强（箭）。b、RF治疗后一小时复查显示卵圆形无强化低密度消融区（箭），提示肿瘤完全坏死。c、对比增强能量多普勒超声显示病灶内无血流，符合肿瘤完全坏死。
图3、72岁男性HCC患者RF治疗后肿瘤残留。a、治疗前增强CT显示肝VI段3.5cmHCC。b、RF治疗后2小时病灶大部分呈低密度，但是在消融区内侧见新月形的强化区（箭头），提示活性肿瘤残留。c、RF治疗18小时后对比增强能量多普勒超声显示消融区（箭）局灶性血流信号（箭头），代表肿瘤残留。
最近有研究显示对比增强超声可以代替增强CT对RF治疗后早期疗效进行评价。对比增强超声的另一个优点是它可以在超过10分钟的有效增强期内显示肿瘤内纤细的血流信号。另外对比增强超声可以实时确认电极针的位置并进行调整，从而减少消融次数。超声对比剂还可以重复使用，不用担心对比剂毒性效应，从而有助于更好的检测残余肿瘤。新技术对比增强灰阶谐波超声能够避免对比增强彩色多普勒和能量多普勒的晕状伪影和运动伪影（图4、5），可用于RF治疗后治疗反应的评估，但需要更多的病例证实其价值。
图4、63岁男性HCC患者RF消融治疗成功。a、术前增强CT显示肝VII段包膜下3.3cmHCC（箭）。b、术前对比增强灰阶超声显示均匀强化的肿瘤（箭）以及供血动脉（箭头）。c、RF消融治疗19小时后，对比增强灰阶超声显示病灶无血流。d、RF消融治疗一月后增强CT显示消融区呈低密度无强化区，提示肿瘤完全坏死。
图5、78岁女性HCC患者RF消融治疗后肿瘤残余。a、治疗前增强CT显示肝III段强化结节，直径约3.1cm（箭）。b、RF消融后19小时增强超声显示消融区（箭）后壁强化结节（箭头），提示肿瘤残余。c、RF消融后1月增强CT显示消融区后壁强化结节，提示肿瘤残余（箭头）。
CT
增强CT是评价HCC消融治疗效果最广泛使用的技术。最佳的随访复查时间尚未确认，一般1个月左右首次复查，以后每隔3个月间断复查。增强CT检查一般采用三期增强，动脉期约30s，静脉期约70s，延迟期约3min。增强CT上所有完全消融的病灶均呈低密度，不管是内部还是边缘均无强化（图6）。为了达到完全消融的目的，肿瘤周围0.5-1cm范围的正常肝组织必须被消融掉（图7）。因此消融后一个月复查时，病灶应当比消融前增大，如果没有增大，应当密切随访。长期随访复查CT上消融病灶容积会逐渐缩小。但是这种大小改变，并不总是代表消融成功，而仅仅表示消融后吸收过程中的坏死组织或纤维组织。消融后多次复查CT经常会遇到病灶大小无变化的情况，这种病例不需要做进一步检查直到出现高度怀疑边缘复发的征象（例如出现强化，体积增大）。如果短期复查不确定或病灶太小，可以间隔1-3个月再次复查，然后再决定是否活检或治疗。
图6、70岁女性HCC患者射频消融成功。a、术前增强CT显示肝VIII段部分强化的结节。b、RF消融后即刻增强CT显示圆形低密度无强化的消融区（箭），注意围绕消融区可见环形充血带（箭头）。c、17月后复查CT显示消融区无强化，体积减小。
图7、64岁男性HCC患者射频消融成功。a、术前增强CT显示肝V段强化结节。b、RF消融后1月复查CT显示圆形低密度无强化消融区。注意消融区远大于术前肿瘤范围，提示肿瘤完全坏死并有足够的安全边缘。
已治疗的肿瘤内任何局灶性的强化都提示肿瘤残余或复发（图8、9）。但是消融区域即可或三个月内复查CT上无强化并不总是代表治疗成功，因为更长时间的随访部分病例在消融区边缘会有肿瘤再生长。另一方面1月内复查CT上可以观察到热损伤所致的炎症反应，表现为消融区边缘的充血所致环形强化。这种环形强化厚薄均匀，包绕消融区，静脉期和平衡期均可见强化，而肿瘤复发或残留表现为局灶性强化，或不规则环形强化，动脉期强化为主。充血所致环形强化可能会对治疗效果的评价造成困难（图10）。一般治疗是否成功取决于一月后的CT复查，此时充血带基本消失。由于医源性动静脉瘘在消融区周边可见非肿瘤性结节状或楔形强化（图11）。三期增强CT容易鉴别，因为残留肿瘤或复发表现为动脉期强化，静脉期和平衡期呈低密度。
图8、59岁男性HCC肿瘤残留。(a)射频消融前肝动脉期CT增强扫描显示肝VII段2cm肝癌(箭头)。(b)射频消融后1个月肝脏动脉期CT增强扫描显示消融区后侧结节状强化(箭头)。提示肿瘤残余。(c)重复射频消融后1个月肝脏动脉期CT增强扫描显示无增强圆形消融区(箭头)，提示肿瘤完全坏死。
图9、49岁男性，肝VIII段3厘米肝细胞肝癌治疗后肿瘤残留。(a)射频消融4个月后肝脏动脉期CT增强扫描显示消融区外侧结节状强化(箭头)。(b)在射频消融后6个月的肝脏动脉期CT增强扫描上，增强结节(箭头)增大。该结节被认为是残余存活的肿瘤，并接受重复射频消融治疗。箭头表示消融的病灶。(c)重复射频消融3个月后，肝脏动脉期CT增强扫描显示未增强的低密度椭圆形消融区(箭头)，提示肿瘤完全坏死。
图10、76岁男性HCC射频消融后反应性充血。(a)射频消融术前肝脏动脉期CT增强扫描显示肝VIII段3.5 cm肝细胞癌伴碘油沉积(箭头)。(b, c)射频消融后20分钟增强肝动脉期(b)和门静脉期(c)CT扫描显示消融病灶周围均匀的边缘强化(箭头)。(d)平衡期增强CT扫描上，边缘增强是等密度的(箭头)。(e)射频消融术后1个月，在肝脏动脉期CT增强扫描中，看不到边缘强化，这一发现有助于确认反应性充血的诊断。
图11、36岁男性肝细胞癌医源性动静脉分流。(a)射频消融后15分CT增强肝动脉期扫描显示两个未增强的低密度椭圆形消融区(箭)。(b) 图a下方层面增强CT扫描显示一个楔形的增强区(箭)，这代表医源性动静脉分流，位于消融区后外侧。注意早期可见门静脉分支(箭头)。
消融后立刻CT扫描在消融区常可见多发小气泡影，一般一月后的复查CT上会消失（图12）。这种小气泡被认为是肿瘤坏死引起或穿刺针导入的气体，但也可能是脓肿，此时患者往往有腹痛，发热，一般在射频消融后2-4天发生。遗憾的是消融后立刻CT扫描无助于肝脓肿的诊断，必须数日内密切监测患者症状和体征。对CT诊断不能明确有无复发的患者，术后监测血清甲胎蛋白有助于决定是否需要进一步检查明确。
核磁共振
MR成像在判断RF消融后治疗效果方面也有重要作用。判断肿瘤有无残余或复发必须进行增强扫描。未增强的T1和T2加权磁共振成像显示消融病灶内信号明显不均一。这种信号强度的变化很可能是由于凝固性坏死的不均匀演变和宿主对热损伤的反应随时间的推移而引起的。和增强CT一样，消融区有无钆对比剂增强病灶有决定意义。完全坏死的病灶在对比增强MR上没有强化（图13）。而肿瘤残留或复发表现为消融区边缘局灶性或结节状强化（图14）。但是消融区周围组织的炎症反应或微小动静脉瘘可能会类似这种改变。T2WI低信号，没有增强提示肿瘤完全坏死。以往的研究显示，MR平扫和增强与CT增强的符合率为86%。当前一些研究显示MR检查比增强CT更敏感，可以CT检查不明确患者的补充检查手段。
图13、49岁男性HCC射频消融成功。(a)射频消融1个月后T1WI MR图像显示椭圆形消融区(箭头)，相对于周围肝实质呈等信号。(b)T2WI MR图像显示椭圆形消融区(箭头)相对于周围肝实质呈等信号。注意高信号强度的边缘，这一发现代表反应性改变。(c)钆对比剂增强MR图像显示未增强的椭圆形消融区(箭头)，相对于周围肝实质呈等信号，提示肿瘤完全坏死。
图14。49岁男性HCC边缘复发。(a)射频消融7个月后T1WI MR图像显示椭圆形消融区，信号轻度增高(箭头)。(b)T2WI MR图像显示在低信号消融病灶(箭)的前部有一个小的高信号结节样病变（箭头）。(c)增强MR显示一个小的增强结节(箭头)，代表消融病灶前部的边缘复发性肿瘤。复发的肿瘤再次用射频消融术治疗。
并发症
射频消融的并发症发生率较低，表明这是一种相对安全的手术。与放射科医生有关的并发症包括(a)出血，(b)血管、胆管、膈肌或腹部器官受伤，以及(c)感染。一项多中心的研究报道，2例死亡（占所有病例的0.11%），27例（1.52%）发生重大并发症。重大并发症包括腹膜腔出血、肝脓肿(图15)、病灶附近肠袢穿孔、肿瘤沿针道播散(图16)、胆汁瘤(图17)、胸腔出血、肝梗死等。其中肝脓肿，针道种植以及胆汁瘤不会立刻出现，需要在随访检查中仔细观察。
图15、69岁男性HCC射频消融后肝脓肿形成。(a)射频消融后第4天增强CT扫描显示消融区内椭圆形、斑驳的含气脓腔(箭头)。脓腔采用经皮导管引流及抗生素治疗。(b) 12个月后随访CT扫描显示脓腔完全消退。
图16、54岁男性HCC患者的针道种植。(a)射频消融1个月后，肝脏动脉期CT增强扫描显示未增强的低密度圆形消融区(箭头)，提示完全坏死。(b)射频消融16个月后，肝脏动脉期CT轴向增强扫描显示，消融病灶前方(箭)有一个3cm软组织病灶(箭头)，毗邻镰状韧带。经手术证实，该病变为射频消融导致肝周围间隙的针道播散。
图17、52岁男性肝细胞癌患者胆汁瘤形成。(a)射频消融后1个月CT平扫显示已消融的肿瘤(箭)密度轻微增加，周围有液体聚集(箭头)。(b)同一天US图像也显示了消融组织周围液体聚集(箭头)。(c)同一天内镜逆行胆管造影显示消融区内的造影剂(箭)，这一发现表明胆管与胆汁瘤相通。(d)内镜逆行胰胆造影后立即CT平扫，消融的病灶包含造影剂(箭)，并被气泡(箭头)包围。病灶接受了保守治疗。
参考文献（略，摘译自RadioGraphics 2003; 23:107–121）