小议“四逆散”
张会永 写于2003年初
一年寒假，在家见到一前列腺炎患者，以四逆散加味治之而愈。
我的家乡河北保定涂水县的白塔铺村。乡镇级中医很少，想抓副中药都只得去县城，有时药还不全，可见中医人才还是极大缺乏。幸好，我村有一名叫袁永利之人，长我十岁，自学中医，考取本科，在家中开诊济世。因其对中医亦十分感兴，且颇有见到，所以我常去拜访他。
腊月二十九，我去他的诊所时，隔屋听到一男性患者自诉其尿频、尿急、有时淋沥不尽，经西医化验未见任何异常，暂诊为无菌性前列腺炎，对此颇为苦恼，已花了数千元，仍未见效。此时，我偶然听到一句“都是因为以前夫妻不和而落下的毛病”，心中已有头绪，借门观之，见患者为一中年男性，年近四十。此阳郁于中，四逆散证也，无需查脉观舌即可确诊。便借机告袁永利以四逆散方治之。
因为上学期学习伤寒论时，曾读《范中六经辩证医案》，范老曾以四逆散加味治愈许多类似上述病人(多位女性尿路感染)。所以，当听到上述病人口述时，我首先想到四逆散。又因为“夫妻不和”必是肝气不舒之证，气机不畅故见小便不畅。《伤寒论》318条云“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”方下加减云“小便不利者，加茯苓五分”。阳郁气机不畅，以柴胡舒肝解郁，芍药苦辛泄气，且《本经》亦云“利小便”，枳实导滞行气，茯苓淡渗利湿，甘草调和诸药，诸药合伍，舒畅气机，阳气外达，见小便自利。
开学之后，我用电话与袁永利交流，他告诉我，该患以四逆散加茯苓服五付已明显改善，并已将愈。我非常高兴，赞范老通晓经文之妙，叹仲景医圣之名。
近来自学《难经》，一日看到十六难云“假令得肝脉，其外证善诘，面青，善怒。其内证：脐左有动气，按之牢若痛。其病：四肢满，闭淋，溲便难，转筋。有是者肝也，无是者非也。”眼前为之一亮，闭淋，溲便难……有是者肝也。”不正与四逆散所言相同。而仲景“撰用《素问》、《九卷》、《八十一难》为《伤寒杂病论》”，莫非此四逆散是发挥《难经·十六难》而为？此不知也，但这却更加深了我认真学习《难经》的决心。
关于“四逆”，我在学习《伤寒论》时，怎么也弄不懂。后来，通过身边的事物而通晓，现录于下共同学习：
在学习《伤寒》时，我总想把学到的同周边环境联系起来，在学习少阴阳厥四逆汤类时，我将锅炉比喻人之元阳。时值严冬，早晚学校烧锅炉则暖气热，譬之阳胜则四末温。中午锅炉停烧，则暖气片一会儿变凉了下来，就如元阳之脱，则四肢冷冰。此时宜求本，大剂回阳。也就是烧锅炉，则四肢自温。上述比喻十分形象，我颇为自得。
然学习四逆散之“四逆”时，却无论如何也找不到合适的比喻。恰巧，一日，我在走廊背书，天凉，我便坐在走廊的暖气片上。谁知，坐上去不但不感到暖和，反而冰凉。当时也是烧锅炉的时候，为什么会凉呢？我顺势摸去，却发现奇怪的事，暖气末端冰凉异常，而向心摸去则渐温，到暖气管时，已觉烫手，当时茅色顿开，此不是四逆散之“四逆”吗？阳郁也！如何验证？原来，整个暖气管道中原有的气体全被水挤到暖气的尽头，气体占据空间，热水不能到达暖气片的末端，故而冰凉。此即阳郁于内，气不达外也。如何施治？细心的同学知道，每组暖气片的末端有一铜制阀门，拧开小阀门，放出郁在末端的气体，即调畅气机，直到热水充满暖气片，喷出阀门，此时，即刻关闭阀门，不刻，则整组暖气片热不可近手。我依法操作果效！当时，即对四逆散有了深刻的认识。阳郁解除，则“四逆”自去。感兴趣的可以以旁边的暖气一试。
后来，我依据“四逆”的原理，去验证左右的同学，发现不少两手冰冷，但上肢温暖的同学，多数有阳郁、肝气不畅之证。
以上仅是我自己的一点体会，欢迎感兴趣的一起讨论.
[ 本帖最后由 梁知行 于 2007/5/17 17:06 编辑 www.med126.com]
－－－－－－－－－－－肝郁是为阳郁。
阳郁。很精彩的提法。
－－－－－－－－－－－多谢分享
－－－－－－－－－－－感谢楼主精彩的比喻，更加让我坚定 了学中医的饿信念。我也常希望能够学为所用，解病人于苦海，我会继续努力的
－－－－－－－－－－－好帖子！
－－－－－－－－－－－
原帖由 梁知行 于 2007/4/29 17:07 发表
因为上学期学习伤寒论时，曾读《范中六经辩证医案》，范老曾以四逆散加味治愈许多类似上述病人(多位女性尿路感染)。所以，当听到上述病人口述时，我首先想到四逆散。又因为“夫妻不和”必是肝气不舒之证，气机不畅故见小便不畅。《伤寒论》318条云“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”方下加减云“小便不利者，加茯苓五分”。阳郁气机不畅，以柴胡舒肝解郁，芍药苦辛泄气，且《本经》亦云“利小便”，枳实导滞行气，茯苓淡渗利湿，甘草调和诸药，诸药合伍，舒畅气机，阳气外达，见小便自利。
近来自学《难经》，一日看到十六难云“假令得肝脉，其外证善诘，面青，善怒。其内证：脐左有动气，按之牢若痛。其病：四肢满，闭淋，溲便难，转筋。有是者肝也，无是者非也。”眼前为之一亮，闭淋，溲便难……有是者肝也。”不正与四逆散所言相同。而仲景“撰用《素问》、《九卷》、《八十一难》为《伤寒杂病论》”，莫非此四逆散是发挥《难经·十六难》而为？此不知也，但这却更加深了我认真学习《难经》的决心。
时值严冬，早晚学校烧锅炉则暖气热，譬之阳胜则四末温。中午锅炉停烧，则暖气片一会儿变凉了下来，就如元阳之脱，则四肢冷冰。此时宜求本，大剂回阳。也就是烧锅炉，则四肢自温。上述比喻十分形象，我颇为自得。
原来，整个暖气管道中原有的气体全被水挤到暖气的尽头，气体占据空间，热水不能到达暖气片的末端，故而冰凉。此即阳郁于内，气不达外也。如何施治？细心的同学知道，每组暖气片的末端有一铜制阀门，拧开小阀门，放出郁在末端的气体，即调畅气机，直到热水充满暖气片，喷出阀门，此时，即刻关闭阀门，不刻，则整组暖气片热不可近手。我依法操作果效！当时，即对四逆散有了深刻的认识。阳郁解除，则“四逆”自去。感兴趣的可以以旁边的暖气一试。后来，我依据“四逆”的原理，去验证左右的同学，发现不少两手冰冷，但上肢温暖的同学，多数有阳郁、肝气不畅之证。
精彩！學習...
－－－－－－－－－－－【宋本】
318、少阴病，四逆，其人或咳或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。
四逆散方
甘草（炙) 枳实（破，水渍，炙干) 柴胡 芍药
上四味，各十分，捣筛，白饮和服方寸匙，日三服。咳者，加五味子，干姜各五分，并主下利；悸者加桂枝五分；小便不利者，加茯苓五分；腹中痛者，加附子一枚，炮令坼；泄利下重者，先以水五升煮薤白三升，取三升，去滓，以散三方寸匙纳汤中，煮取一升半，分温再服。
【桂本】
11.39、少阴病，四逆，其人或咳或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之
四逆散方
甘草二两（炙) 附子大者一枚 干姜一两半 人参二两
上四味，捣筛，白饮和服方寸匙；咳者去人参，加五味 子、干姜各五分，并主下利；悸者，加桂枝五分；小便不利者，加茯苓五分；泄利下重者，先以水五升，煮薤白三两，取三升，去滓，以散三方寸匙纳汤中，煮取一升半，分温再服。
【评述】
《伤寒论辑义》曰：“案方虽云治少阴，实阳明少阳药也。”《伤寒辨要》亦曰：“盖此方乃大柴胡之变方，以疏通邪气为主。”即为少阳方药，曷列少阴篇，令人费解。
本证与真武汤证相较，皆有腹满，咳，小便不利、下利，又增四逆，真武汤尚是虚寒，此亦必是。诸书皆以泄利下重为据，解为热象，但薤白《名医别录》称其“温中”，《本草从新》、《本草备要》皆曰：“辛苦温滑。”可知本泄利属寒。《南阳活人书》认为本证乃寒毒入胃，实为别具只眼。桂本用姜、附、参、草符合证状。
“枳实，破，水渍，炙干，”有异圣师诸文。
“各十分”，应遵芍药甘草汤、猪苓汤等方之例在芍药之下。
“薤白”量颇大，查《伤寒杂病论》之量最多者为半斤，据《陶隐居名医别录合药分剂法则》臆析：地肤子一升尚为四两，三升薤白实超量太过，五升水煮三升薤白，水亦显不足，文中别处皆作两，此又曷作升耶？故《伤寒溯源集》曰：“详推加减法，……愚窃揆之以理，恐未必皆出于仲景。”《伤寒来苏集》亦曰：“加味俱用五分，而附子一枚，薤白三升，何多寡不同若是，不能不致疑于叔和编集之误耳。”明确说明宋本之讹错。
摘自《古本伤寒校评》蔡德元
[ 本帖最后由 wesleybb 于 2007/5/7 23:43 编辑 www.med126.com]
－－－－－－－－－－－真不错。尤其是最后关于阳郁的论述。另外最近看名家医案，感觉四逆散的所用范围极为广泛，以前我还真是小看了，惭愧，惭愧。
－－－－－－－－－－－不错 细心
学习了 努力做个好中医 让病人用最少的钱治好病！努力
－－－－－－－－－－－确为心得之言．