按图索骥 | 黄元御的气—— 杂病之解(2)

  简蠹  :从事中医临床工作,试图从中医经典探寻线索,在古籍中挖掘古人的思维宝藏,在临床加以验证,以写就好玩的中医文章。

噎嗝反胃
我们继续看看元御的噎嗝论证套路。
噎嗝,其症状是上下不通,就是吃不进,也排不出,是重病。可以得到的必然结论是——中气衰败了,因于中气的衰败导致脾胃升降失常,当然,中气衰败的根本原因还是阳衰、土湿。
正常的情况下,中气正常斡旋,则脾阳左升,下窍能开(注意,我们这里还是引述元御的观点);胃阴右降,则上窍不闭。
“下窍开,故旧谷善出,上窍开,故新谷善纳。新旧递嬗,出纳无阻,气化循环,所以无病。”
除了脾胃,上下窍的闭塞还与肝脾、甚至胆(甲木)相关:
缘气之为性,实则清空,虚则滞塞。胃主降浊,脾主升清。胃降则浊气下传,上窍清空而无碍,是以善纳;脾升则清气上行,下窍洞达而莫壅,是以善出。胃逆则肺金不降,浊气郁塞而不纳;脾陷则肝木不升,清气涩结而不出。以阳衰土湿,中气不运,故脾陷而杜其下窍,胃逆而窒其上窍。升降之枢轴俱废,出纳之机缄皆息也。
《四圣心源·杂病解上·噎嗝根源》
我们看看这里面元御的论证逻辑,为了解释为什么脾不升下窍闭,胃不降上窍闭,元御提出了一个观点——“气之为性,实则清空,虚则滞塞”,意思就是,气这个东西,实的时候才能通利,虚的时候反而会发生壅滞。
所以胃逆的时候肺金是不降的,浊气郁滞在上,所以吃不进东西;脾陷的时候肝木事不升的,清气涩结大便不出。
这一切的原因,还是元御反复强调的阳衰土湿导致的中气不运。
谷实不纳,就是吃不下东西还有一个重要的原因——甲木之邪。
其糟粕之不出,全由脾陷而肝郁,而谷食之不纳,则不止胃逆而肺壅,兼有甲木之邪焉。甲木逆行,克贼戊土,土木抟结,肺无下行之路,雾气堙瘀,化生痰涎,胸膈滞塞,故食噎不下。肺津化痰,不能下润,水谷二窍,枯槁失滋,而乙木之疏泄莫遂,故便溺艰涩。总缘中气不治,所以升降反作,出纳无灵也。
《四圣心源·杂病解上·噎嗝根源》
总结一下,就是甲木之邪克了戊土,二者绞结导致肺下行无路,遂化生痰涎阻滞了胸膈,故而食不下;肺的阴液化为了痰,其润下的功能就受了影响,水谷二窍(就是前后二阴)就会出现排泄困难。当然,原因还是——中气不运。治疗噎嗝所用的是苓桂半夏汤。
苓桂半夏汤
茯苓三钱 泽泻三钱 甘草二钱 桂枝三钱 半夏三钱 干姜三钱 生姜三钱 芍药三钱
煎大半杯,温服。
从先前的论述,我们也知道元御治疗噎嗝的重点,在于降肺胃,化痰涎,泻木邪,并需要泻湿燥土。
所以我们再看元御的这个方子:重用半夏,以降胃气。针对痰盛的情况,还可以加茯苓、橘皮,行其瘀浊,生姜取汁,多用益善。痰饮极旺,用瓜蒂散,吐其宿痰,下其停饮。
以甘草缓其迫急,芍药泻其木邪;如果是郁结重的情况,可以加柴胡、鳖甲散其结郁;如果兼有风木枯燥,则加阿胶、当归,滋木清风。
此种噎嗝大便燥结的情况是由于阴凝气闭,所以是以干姜、砂仁,温中破滞,益脾阳而开肠窍,以桂枝达木郁而行疏泄;如果情况更为严重,干涩难下,则重用肉苁蓉,以滑肠窍,白蜜亦佳;木枯血燥,不能疏泄,加阿胶、当归,滋其风木。
土湿木郁,苓、泽、桂枝,泻湿疏木,以通前窍。甚者,用猪苓汤加桂枝,猪、茯、滑、泽,泻湿燥土,桂枝、阿胶,疏木清风,水道自利。
在元御的观点里,反胃与噎嗝同理,但反胃上脘不闭,就是还能吃得下东西;其闭在下窍,所以善吐,称之反胃。其不同的点在于己土虚衰。
“阴含阳则气升,升则化阳而司消腐,故脾以阴土而主磨。”因于脾的运化功能,人体可以消磨水谷;如若中气虚衰,“己土不磨,则脾阴下旺而窍闭”,于是就出现了下窍闭塞的情况。在元御的体系里,这一气是周流不息的,下窍闭塞,势必会引起逆气上涌,故而出现反胃的症状。
下窍闭塞,就是我们通俗理解的大便难,这种情况下,是因为不能消磨的糟粕堆积超过蓄积的量,遂“破溢而下”,但是下之后又恢复了闭塞的状态,并且大便干燥坚硬,形如弹丸,即我们常说的便如羊粪,乃由肺金化痰,不能下润大肠所致。
治反胃所用为姜苓半夏汤。
姜苓半夏汤
人参三钱 半夏三钱 干姜三钱 茯苓三钱 白蜜半杯
河水扬之二百四十遍,煎大半杯,入白蜜,温服。
可以看到元御治疗反胃的处方思路全以温中燥湿,降逆开结为主。阳衰土湿的中气虚衰治以此法,自然可“土燥阳回,饮食消化,自然不吐。谷精下润,渣滓盛满,传送无阻,大便自易。”
此方加减,如因肝气不能疏泄,加加桂枝、阿胶,疏木清风。其余利水滑肠之法,与噎嗝治法相同。
消渴
消渴之病名,顾名思义,有口渴引饮,善食易饥的特征,在元御的解释中,还有淋的特点。以此观之,此病的性质与“火”大大相关;这个“火”,就是我们前面所说的相火。
元御在消渴开篇就指出——消渴者,足厥阴之病也。在我们讲述元御六气的时候也提到过,厥阴风木与少阳相火,相为表里。木气之性,是主疏泄的;还是那个元御认为万病根源的病因——土湿所致的中气不运,就会导致脾气下陷,己土不升,则乙木的升发之势收到遏制,疏泄之意不遂,却又强欲疏泄,因而相火失其蛰藏。手少阳三焦以相火主令,足少阳胆从相火化气,手少阳陷于膀胱,故下病淋癃;足少阳逆于胸膈,故上病消渴。
一旦风火两种邪气绞杂同病,就会引起消渴病的对直接原因——津血耗伤。
于是,我们看到了在元御体系中消渴病的两个重要特点:淋、消。淋因肝脾之陷,消因胆胃之逆。脾陷而乙木不升,是以病淋;胃逆而甲木不降,是以病消。这时的脾陷和胃逆是同时存在的——“但是脾陷,则淋而不消;但是胃逆,则消而不淋”,就是如果只有脾陷的病机,就只有淋的症状;如果只有胃逆,则只有消的症状。其论述的关系也重在水、木、土。
淋而不消者,水藏而木不能泄也;消而不淋者,木泄而水不能藏也。木不能泄,则肝气抑郁而生热,膀胱热涩,故溲便不通;水不能藏,则肾阳泄露而生寒,肾藏寒滑,故水泉不止。
肝木生于肾水而胎心火,火之热者,木之温气所化;木之温者,水之阳根所发。水主蛰藏,木主疏泄,木虚则遏抑子气于母家,故疏泄不行,而病淋涩;木旺则盗泄母气于子家,故蛰藏失政,而善溲溺。
《四圣心源·杂病解上·消渴》
我们可以看到元御的论证,因于木虚,则疏泄不行,故病淋涩;因于木旺盗了水中阳气,所致肾主蛰藏功能收到影响,则病消(善溲溺)。
《素问》及《金匮要略》中也记载了消渴的病名,《素问》中认为是“心移热于肺,肺消”,这种肺消的特点是饮一溲二,元御认为其是上下俱寒;《金匮》所说的消渴是“男子消渴,小便反多,饮一斗,小便一斗”,元御认为这个饮一溲一是下寒上热。
因此,我们便能清晰元御治疗消渴的思路,因于土湿,必是泻湿燥土;因于木气郁滞生热,必是清风疏木;因于肾不蛰藏,必治以敛肾精之泄;治以肾气丸。
肾气丸
地黄二两八钱 山萸一两四钱 山药一两四钱 丹皮一两 茯苓一两 泽泻一两 桂枝三钱五分 附子三钱五分
炼蜜丸,梧子大,酒下十五丸,日再服。不知,渐加。
这便是治《金匮》中描述饮一溲一的上热下寒证型。肾气丸,茯苓、泽泻,泻湿燥土,地黄、丹、桂,清风疏木,附子温肾水之寒,薯蓣、山萸,敛肾精之泄。
若是出现上消下淋,属土湿木郁而生风燥,用猪苓汤。
猪苓汤
猪苓三钱 茯苓三钱 泽泻三钱 滑石三钱,研 阿胶三钱
煎大半杯,入阿胶,消化,温服。
治上消下淋者。
猪、茯、滑、泽,泻湿燥土,阿胶滋木清风,解渴通淋之良法也。如是木郁,宜加桂枝达木气;若兼风邪,即消淋加发热脉浮,则宜五苓散。
若是《素问》中饮一溲二的上下皆寒证型,则用桂附苓乌汤。
桂附苓乌汤
茯苓三钱 泽泻三钱 桂枝三钱 干姜三钱 附子三钱 龙骨三钱,煅,研 牡蛎三钱,煅,研 首乌三钱,蒸
煎大半杯,温服。
治饮一溲二者。
此方用苓、泽,泻湿燥土,姜、附,暖水温中,桂枝、首乌,达木荣肝,龙骨、牡蛎,敛精摄溺。元御特别注明:“病之初起,可以救药,久则不治。”
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