高甲状旁腺素血症的临床应对解析
编者按
临床实践中，我们常常会遇到血清甲状旁腺素（PTH）增高的现象。遇到这种情况时，应如何应对？怎么确定是否存在高甲状旁腺素血症（HPTH）？对于HPTH，又应如何明确其病因，进而进行有针对性的治疗？2020年12月19日，在第八届血糖波动监测与管理论坛上，中山大学孙逸仙纪念医院李焱教授就临床中应如何应对HPTH做了专题解析。
HPTH概述
当血清PTH超出正常范围，即为绝对高HPTH，而高钙血症时的PTH正常值高限则属于相对高HPTH。临床实践中，诊断HPTH时，还需注意实验室检测误差问题。例如，慢性肾衰时，PTH7-84会影响全段PTH1-84的检测，导致PTH出现假性升高。
PTH的分泌主要受血浆钙浓度变化的调节。血浆钙离子通过与甲状旁腺细胞上的钙敏感受体结合进入细胞后，促进甲状旁腺分泌PTH。此外，PTH还能够调节血钙水平（图1）。
图1. PTH调节血钙的机制
HPTH病因解析
HPTH涉及多种病因，只有正确诊断和鉴别诊断（表1）才能进行准确的临床处理。就病因而言，甲状旁腺功能亢进症[原发性甲状旁腺功能亢进症（PHPT）、异位甲状旁腺功能亢进症、继发性甲状旁腺功能亢进症、三发性甲状旁腺功能亢进症]、家族性低钙高钙血症及假性甲状旁腺功能减退症均可导致HPTH。
表1. HPTH的鉴别诊断
PHPT诊治要点
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PHPT概述与分类
PHPT是由甲状旁腺组织原发异常致PTH分泌过多，导致高钙血症、肾钙重吸收和尿磷排泄增加，肾结石、肾钙质沉着症和以皮质骨为主的骨吸收增加等的一组临床症候群。其可分为典型PHPT（症状性或无症状性，钙及PTH均升高）、正常激素型PHPT（钙升高，PTH正常）和正常血钙型PHPT（钙正常，PTH升高）三种类型。其中，2/3的正常激素型PHPT患者可能会暂时恢复到正常状态，3/4的典型PHPT患者可能会在5年内的某个时间点表现为较轻的生化异常状态。典型的PHPT临床表现包括高钙相关（如泌尿系结石或肾钙盐沉积症、高钙尿症伴或不伴高钙血症、药物后高钙血症、阳性家族史）、骨病相关（如骨质疏松症或骨吸收变换、可疑“巨细胞瘤”）、精神相关（如长期应用锂制剂、精神神经症状）以及消化相关（如溃疡、便秘、胰腺炎）的表现。
但是，临床实践中，我们需要注意无症状甲旁亢（血清PTH升高，但血钙仅轻微升高，一般不超过正常上限的0.25 mmol/L）的存在。这种无症状性甲旁亢通常没有高血钙和PTH过多相关的典型症状和体征，已经成为欧美国家PHPT的主要形式（约占80%），在我国的构成比也在逐渐增加，部分地区甚至达到50%左右。无症状甲旁亢并不意味着患者完全没有靶器官受损，可出现某些部位骨密度下降，骨密度在手术切除病灶后也能升高。
正常激素型PHPT（血钙水平升高，血清PTH水平正常）属于典型PHPT的前期。正常血钙的原发性甲旁亢则被视为PHPT的早期阶段，其诊断必须排除继发性甲旁亢的原因如维生素D不足和肾功能减退，还需排除其他可能造成血清PTH升高的用药及疾病（如应用噻嗪类利尿剂和锂制剂、高尿钙及钙吸收不良有关的胃肠道疾病等）。因此，临床实践中，遇到血钙正常的甲旁亢时要明确病因，区分并确认到底属于血钙正常的原发性甲旁亢，还是原发性甲旁亢伴维生素D缺乏或维生素D缺乏导致的继发性甲旁亢。原发性甲旁亢伴维生素D缺乏的血总钙正常，血游离钙和PTH升高，尿钙>5 mmol/L，补充钙和维生素D（25羟维生素D>30 ng/ml）后仍会出现高钙血症和高尿钙症、血PTH仍高；而维生素D缺乏导致的继发性甲旁亢的血总钙和血游离钙均正常，血PTH升高，尿钙较低，补充钙和维生素D（25羟维生素D>30 ng/ml）后无高钙血症和高尿钙症、血PTH降低至正常。
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PHPT诊治流程
对于疑似PHPT的患者，临床中需要进行全面的病史、身体及生化评估才能作出诊断（图2）。PTH水平、血清钙、血清磷及25羟维生素D、24小时尿钙及肌酐等有助于PHPT的诊断及鉴别诊断。