顽固性口糜治验 扶阳理论重视肾阳
导读
扶阳理论重视肾阳在人体的重要作用，同时认为肾阳之存在以潜降为顺，性喜潜降。扶阳理论的创始人郑钦安在《医理真传·卷二》中说：“真气，命根也，火种也，藏于肾中……沉潜为顺，上浮为逆。”对《内经》“阴平阳秘”“凡阴阳之要，阳秘乃固”，解释为“阴不可盛，以平为度；阳不患多，其要在秘。”（祝味菊语）。认为阳气失其潜藏而浮越，就会发生疾病。临床上很多“上火”的病，诸如目赤肿痛、口糜龈肿、咽肿、耳肿等都是因为阳不潜藏，阴邪上僭而引起。创益火消阴、潜阳入肾的治法，大大提高了临床疗效。现择一例顽固性口糜治验，以飨读者。
赵作伟 山西省绛县中医院
案例介绍
张某，男，35岁，因口腔反复溃疡疼痛6年，久治不愈经人介绍于2009年6月23日初诊。
现病史：患者6年来口腔反复溃疡，屡服三黄片、清火栀麦片、黄连上清片等可缓解，但不超过1月便又复发。前几天口腔又疼痛，服三黄片和清火栀麦片无效，前天夜间醒来上腭、唇内起疱，疱破后满口疼痛。平时腰痛，怕冷，口不渴但有意多喝水以防上火。
查见：脉沉弱，下唇糜烂破溃，上唇内面糜烂，上腭大片糜烂，创面不新鲜，上覆灰黄苔，舌面斑驳呈地图状，边界清楚。
诊断：口糜 （复发性口腔溃疡）。证属阳气虚弱，阴邪上僭。治宜益火消阴，潜阳入肾，方用潜阳封髓丹加味：制附子30克（先煎1小时），砂仁15克，龟板10克（先煎），黄柏15克，生甘草10克，生姜30克，2剂，水煎服。
二诊（2009年6月25日）：患者谓第一剂头煎取汁较多，分2次服用。第一次服后没多久口腔疼痛即减轻，夜里明显减轻，剂尽口内已不疼痛，腰痛减轻。仍口唇干裂疼痛。查口内糜烂面缩小变浅，已无肿势。药已中的，原方再服2剂。
三诊（2009年6月27日）：查见上腭糜烂已愈，舌上溃烂愈合，显出嫩苔，下唇干燥结痂开始脱落。上方再服2剂而愈。
四诊（2009年10月14日）：停药3个多月后，近几日口疮又欲起，口内疼痛伴腰痛。
查见：脉弱，舌淡，有齿印，咽不红，上腭有两枚绿豆大之疱疹。患者感觉6月份方子甚效，要求按原方服药。予6月23日方2剂。
五诊（2009年10月24日）：服药不效。余思前次口腔溃疡服此方甚效，而本次服此方为何不效呢？此患的病因病机是阳虚阴僭，前次用此方益火消阴潜阳，方药对症故效。这次患者因腰痛前几天曾自服六味地黄丸以滋阴补肾，“阴盛者，阳必衰”，滋补阴液必定加重阳虚的程度，故本次仍用原方不能显效—乃因病重药轻之故。治宜加大温阳力度，处方如下：制附子40克（先煎1小时） ，砂仁15克 ，黄柏15克 ，龟板12克（先煎）， 炙甘草10克 ， 生龙骨30克（先煎）， 肉桂10克（捣碎后放），生姜30克，2剂，水煎服。
方中加龙骨重镇潜阳；加肉桂大热，引火归元。
六诊（2009年10月27日）：口内已不痛。查见溃疡面呈愈合倾向。再予原方5剂以善后。
随访至2014年3月，未再复发。
分析讨论
复发性口腔溃疡（或叫复发性口疮性口炎），中医叫口炎或口糜，在临床常见。笔者以往多以清胃火或心火而用清胃散或导赤散为主治疗；有时也以阴虚火旺用滋阴清热法治疗，常不见效；有时取效，却也难于巩固。后读郑钦安《医学三书》，郑氏以“真气上浮”“阳虚阴僭”解释此病，用益火消阴，潜阳入肾法论治此病，令人耳目一新，验之临床，疗效确切。
郑钦安从发挥《素问·生气通天论》“阳气者，烦劳则张”，“凡阴阳之要，阳秘乃固”的经旨，揭示了肾阳的生理习性：“先天之真阳，喜藏而不喜露，藏则命根永固，露则危亡立至。”“真气，命根也，火种也，藏于肾中……沉潜为顺，上浮为逆。”（21nx.com《医理真传·卷二》）他分析肾阳“上浮为逆”的机理：“若虚火上冲等症，明系水盛，水盛一分，龙亦盛一分（龙即火也），水高一尺，龙亦高一尺，是龙之因水盛而游，非龙之不潜，而反其常。故经云阴盛者，阳必衰，即此可悟用药之必扶阳抑阴也……”在此，阐明了虚阳上越的机理。
郑钦安进一步阐述虚阳上越的具体情况：“阳气不伤，百病自然不作。阳气一伤，群阴即起，阴气过盛，即能逼出元阳，元阳上奔即随人身之脏腑经络虚处便发，如经络虚处通于目者，元气便发于目，经络之气虚于耳者，元气便发于耳，……此阳气发泄之机。”（《医理真传·卷二》）郑钦安将病理情况下的这种“元阳上奔”称之为“真气上浮”或“虚火上冲”，余以为就是平常所说的“虚阳上越”。
既然“虚阳上越”的病因是阳虚阴盛，真气上浮，那么治疗就应该是益火消阴，潜阳入肾。在这里郑氏十分推崇“潜阳丹”和“封髓丹”。认为此二方皆纳气归肾之法也。在分析方中药物时，郑氏认为“附子辛热，能补坎中真阳，真阳为君火之种，补真火既是壮君火也。况龟板一物，坚硬，得水精之气而生……有通阴助阳之力……”尤其对黄柏的认识绝不同世俗之臼巢，云：“夫黄柏味苦入心，秉天冬寒水之气而入肾，色黄而入脾，脾也者，调和水火之枢也，独此一味，三才之义已具。况西砂之辛温，能纳五脏之气而归肾。甘草调和上下，又能伏火，真气伏藏，则人身之根蒂永固，故曰封髓。其中更有至妙者，黄柏之苦，合甘草之甘，苦甘能化阴。西砂之辛，合甘草之甘，辛甘能化阳。阴阳化合，交会中宫，则水火既济……此一方不可轻视，余常亲身阅历，能治一切虚火上冲，牙痛、咳嗽、喘促、面肿、喉痹、耳肿、目赤、鼻塞、遗尿、滑精诸症，屡获奇效，实有出人意料，令人不解者。余仔细揣摸，而始知其（治）制方之意，重在调和水火也，至平至常，至神至妙，余经试之，愿诸公亦试之。”（《医理真传·卷二》《封髓丹·用药意解》）
在此，郑钦安将虚火的发病原因及治疗方法讲解透彻，余验之临床屡效。为治病，余亦“愿诸公亦试之”。
口腔溃疡治疗医案
案1支某，女，58岁，郝庄乡小祁村人。主因舌左侧溃疡疼痛月余，于2009年5月29日初诊。
现病史:患者一贯容易上火，经常手心发热。近几个月因过劳，舌上形成溃病剧烈疼痛月余，曾服中西药物，并输消炎药，均无效。准备到外地诊治，经人介绍来诊。现症:舌左侧剧痛，影响进食，伴疲乏无力，口不渴，二便尚调。查见两脉沉弱无力，手指温，淡红舌、薄白苔，舌左侧根部有一指甲大小之陈旧性溃疡，表面灰暗，不新鲜。
中医诊断:口糜
西医:复发性口腔溃疡
分析:患者舌偏红，手心热，指温，似为阴虚;但疲乏无力、脉沉弱，仍像阳虚。加之近期过劳，动则耗气伤阳，使阳更虚。故其证当属阳气虚衰，阴邪上僭，发为溃疡。治疗本当益火消阴，然询其所用药物皆寒凉之品，难怪久治不愈。今治以益火消阴潜阳。
方用潜阳封髓丹：
龟板10g先煎黄柏15g制附子30g(先煎1小时)砂仁15g后下甘草10g生姜30克三剂，水煎服。
方中附子辛热，大补元阳，元阳乃君火之火种，补元阳就是补君火;砂仁辛温，除散中焦一切阴邪外，更能引诸气归肾;龟板咸寒坚硬，可通阴助阳;黄柏补心脾肾之气;甘草补中气而伏火。合之以使阳气得复，阴邪得散，溃疡当自愈。
6月3日二诊:患者甚喜谓:服药1剂舌痛即减轻，3剂服完，病已全好，要求去根。査见脉舌同前，舌左侧之溃疡已变平，几近愈合。为防止复发，再与附子理中汤加味5剂以善后。药后病愈，介绍数人来诊，皆用此法治愈。
案2张某，男35岁，因口腔反复溃疡疼痛6年，久治不愈，经人介绍于2009年6月23日首诊。
现病史:6年来口腔反复溃疡，屡服三黄片、清火栀麦片等可缓解，但最长不出1个月便又复发。前几天口腔又疼痛，服三黄片和清火梔麦片无效。前天一夜醒来上颚、唇内起疱，疱破后满口疼痛。平时腰痛，口不渴但有意多喝水以防上火。
查见:脉沉弱，下唇糜烂破溃，上唇内面糜烂，上颚大片糜烂，创面不新鲜，上覆灰黄苔，舌面斑駁呈地图状，边界清楚。
中医诊断:口糜
西医:复发性口腔溃疡
龟板10g先煎黄柏15g制附子30g(先煎1小时)砂仁15g后下甘草10g生姜30克三剂，水煎服
方中附子辛热，大补元阳，元阳乃君火之火种，补元阳就是补君火;砂仁辛温，除散中焦一切阴邪外，更能引诸气归肾;龟板咸寒坚硬，可通阴助阳;黄柏补心脾肾之气;甘草补中气而伏火。合之以使阳气得复，阴邪得散，溃疡当自愈。
6月3日二诊:患者甚喜谓:服药1剂舌痛即减轻，3剂服完，病已全好，要求去根。査见脉舌同前，舌左侧之溃疡已变平，几近愈合。为防止复发，再与附子理中汤加味5剂以善后。药后病愈，介绍数人来诊，皆用此法治愈。
案2张某，男35岁，因口腔反复溃疡疼痛6年，久治不愈，经人介绍于2009年6月23日首诊。
现病史:6年来口腔反复溃疡，屡服三黄片、清火栀麦片等可缓解，但最长不出1个月便又复发。前几天口腔又疼痛，服三黄片和清火梔麦片无效。前天一夜醒来上颚、唇内起疱，疱破后满口疼痛。平时腰痛，口不渴但有意多喝水以防上火。
查见:脉沉弱，下唇糜烂破溃，上唇内面糜烂，上颚大片糜烂，创面不新鲜，上覆灰黄苔，舌面斑駁呈地图状，边界清楚。
中医诊断:口糜
西医:复发性口腔溃疡
证属阳气素虚，阴邪上僭。治宜益火消阴潜阳，方用潜阳封髓丹加味:制附子30g(先1小时)砂仁15g(后下)龟板10g先煎黄柏15g生甘草10g竹叶3g生姜30g。2剂，水煎服。
6月25日二诊:第一剂头煎取汁较多，分2次服用。第一次服后没多久口腔疼痛即减轻，夜里明显减轻，剂尽口内已不疼痛。腰痛亦减轻，口唇干裂疼痛。查口内糜烂面缩小变浅，已无肿势。药已中的，原方再服2剂。
6月27日三诊:査见上颚糜烂已愈，舌上溃烂愈合，显出嫩苔，下唇干燥结痂。上方减竹叶再服2剂，以求去根。
10月14日四诊:停药3个多月后，近几日口疮又欲起，口内疼痛伴腰酸痛。查脉弱，舌较淡，有数枚小疱。考虑患者腰酸痛伴口渴，似有肾阴不足。在前方基础上加滋肾阴药，处方为：
生地15g山药15g山萸肉12g杜仲12g续断15g菟丝子15g狗脊12g附子15g(先煎)砂仁15g(后下)黄柏15g龟板12g(先煎)3剂，水煎服。
10月20日五诊:药后溃疡不效，上颚又起小疱，腰痛夜甚，起床后即减。查见脉弱，舌淡，有齿印，咽不红，上颚有绿豆大之疱疹。自认为6月份方子甚效，要求按原来方子服用。予6月23日方2剂。
10月24日六诊:服药仍不效。前次口腔溃场服此方甚效，而这次又发口腔溃疡服此方为何不效呢?此患的病因病机是阳虚阴僭，前次用此方益火消阴潜阳，方药对证，故效。这次日前患者曾服滋阴补肾药，滋补了阴液必定加重阳虚的程度，故本次仍用原方因补阳之力不足、故不能显效。
宜加大温阳力度:制附子50g(先煎2小)砂仁15g黄柏15g龟板12g(先煎)炙甘草10g生龙骨30g(先煎)肉桂10g(捣碎后下)生姜30g2剂，水煎服。
方中龙骨重镇潜阳;肉桂大热，引火归原。
10月27日七诊:口内已不痛。查见溃疡面呈愈合倾向。再予附子理中汤5剂善后。随访至2011年3月，未再复发。
按:口糜，西医称复发性口腔溃疡或叫复发性口炎，中医叫口炎或口糜。在临床常见，以往多以胃火或心火用清胃散或导赤散为主治疗;有时也以阴虚火旺用滋阴清热法治疗，常不见效;有时取效，却也难于巩固。后读《郑钦安医学三书》，郑氏以“真气上浮”、“阳虚阴僭”认识此病，用益火消阴法论治此病，令人耳目一新，验之临床，疗效确切。任何存在都有它存在的道理，那么，这种认识和治疗的道理何在呢?
郑饮安发挥《素问?生气通天论》“阳气者，烦劳则张”，“凡阴阳之要，阳秘乃固”的经旨，揭示了肾阳的生理习性:“先天之真阳，喜藏而不喜露，藏则命根水固，露则危亡立至。”“真气，命根也，火种也，藏于肾中……沉潜为顺，上浮为逆。”(见《医理真传?卷二》)他分析肾阳“上浮为逆”的机理:“若虚火上冲等症，明系水盛
水盛一分，龙亦一分(龙即火也)水高一尺，龙亦高一尺，是龙之活因水盛而游，非龙之不潜，而反其常。故经云阴盛者，阳必衰，即此可悟用药之必扶阳抑阴也…”(见《医理真传?卷二》)在此阐明了虚阳上越的机理。
郑氏进一步阐述虚阳上越的具体情况:“阳气不伤，百病自然不作。阳气一伤、群阴即起，阴气过盛，即能逼出元阳，元阳上奔即随人身之脏腑经络虚处便发，如经络虚处通于目者，元气便发于目，经络之气虚于耳者，元气便发于耳…此阳气发泄之机。”(见《医理真传?卷二》)郑氏将病理情况下的这种“元阳上奔”称之为“真气上浮”或“虚火上冲”，实际上就是平常所说的“虚阳上越”。
既然“虛阳上越”的病因是阳虚阴盛，真气上浮，那么治疗就应该是益火消阴，潜阳入肾。在这里郑氏十分推崇“潜阳丹”和“封髓丹”，认为此二方皆纳气归肾之法也。在分析方中药物时，郑氏认为“附子辛热，能补坎中真阳，真阳为君火之种，补真火既是壮君火也。况龟板一物，坚硬，得水精之气而生…有通阴助阳之力…”尤其对黄柏的认识绝不同世俗之旧巢，说:“夫黄柏味苦入心，秉天冬寒水之气而入肾，色黄而入脾，脾也者，调和水火之枢也，独此味，三オ之义已具。况西砂之辛温，能纳五脏之气而归肾。甘草调和上下，又能伏火，真气伏藏，则人身之根著水固，故日封髓。其中更有之妙者，黄柏之苦，和甘草之甘，苦甘能化阴。西砂之辛，和甘草之甘，辛甘能化阳。阴阳化合，交会中宫，则水火既济…此一方不可轻视，余常亲身阅历，能治一切虚火上冲，牙痛、咳嗽、喘促、面肿、喉痹、耳肿、目赤、鼻塞、遗尿、滑精诸症，屡获奇效，实有出人意外，令人不解者。余仔细揣摩，而始知其制方之意，重在调和水火也，至平至常，至神至妙，余经试之，愿诸公亦试之。”(见《医理真传?卷二》之封髓丹?用药意解)在此郑钦安将虚火的发病原因及治疗方法讲解透彻，笔者验之临床屡效。为治病计，余亦“愿诸公亦试之”。
这也并非说口糜皆由阳虚阴僭引起。临证也确有胃火上炎或心火亢盛引起者。故医者临证时，须用郑钦安给出的“辨认一切阳虚症法”和“辨认一切阴虚症法”“两把尺子”仔细辨识其阳虚抑或阴虚的本质，然后对症治疗，方可药到病除。