清代名医王旭高：最全治肝方法，都在这儿了！ / 四六文摘

清代名医王旭高，医术精深，医德高尚。起初从事外科，后来专力于内科杂病，且对温病尤多关注，临证审征用药甚为精当。他的《西溪书屋夜话录》作为肝病证治的专篇，对后世产生了深远影响，至今仍对肝病的论治具有诸多的借鉴意义。

本文总结了王旭高治肝三十法，并加以评注，临证医家若细读，或能受益匪浅！

《素问·灵兰秘典论》云：“肝者将军之官，谋虑出焉。”《灵枢·本神》云：“肝藏血，血舍魂。”“随神而往来者，谓之魂。”肝主谋虑，藏血舍魂，这在很大程度上强调肝与人的精神特别是情绪与睡眠密切相关；肝血不足，魂不守舍，症见惊骇多梦、梦呓、梦游、梦魇等。

肝主疏泄，性喜条达。肝的疏泄功能反映了肝为刚脏、主升主动的特点。首先是气机升降出入运动的条畅，气郁则胁肋胀痛，木来克土则肝气犯胃，症见肝胃不和，肝郁脾虚亦可见痛泻；怒则气上，肝气升发太过，病则易郁易怒，故临床上肝气郁滞者众；气郁日久化火，肝火上冲，伤津动血，进而阳亢化风，风火相扇而变症蜂起。火性炎上，可见头晕头痛、面红目赤，若夹痰夹风冲逆于上，窍道闭阻，人可见猝然昏仆倒地，如《素问·生气通天论》所说：“大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥。”

血液是功能活动（包括精神活动）的物质基础，肝藏血，体阴用阳。

肝血是肝主疏泄功能的物质来源，包括贮藏血液和调节血量的功能，临床最多见的妇人月经不调，最直接的原因就是肝调节血量这个环节出了问题。因女子以肝为先天，以血为本，肝血不足可见月经错后、量少，甚至闭经，两目干涩昏花，或筋失血养见肢体拘急、麻木、屈伸不利等。故肝主藏血与主疏泄，是肝的两大功能特点，一个血，一个气；一是体阴，一是用阳。所以肝病的论治，就是围绕肝的这个特性，抓住气血阴阳四字来穷尽其变。

王旭高《西溪书屋夜话录》中概括肝病大致分类有三：肝气、肝风、肝火。可谓至当之论。

一、肝气证治八法

1、疏肝理气

如肝气自郁于本经，两胁气胀或痛者，宜疏肝，香附、郁金、苏梗、青皮、橘叶之属；寒加吴茱萸，热加丹、栀，痰加半夏、茯苓。

【临证点评】对于慢性腹胀、胸胁胀满、食后即胀、傍晚尤甚者，本人喜用《伤寒论》厚朴生姜半夏甘草人参汤加味，效果颇好。每每于单纯疏肝理气如上药而效果不显者，可用此方。

2、疏肝通络

如疏肝不应，营气痹滞，络脉瘀阻，宜通血络，旋覆、新绛、归须、桃仁、泽兰。

【临证点评】对于肝脉瘀阻者，王氏明显借鉴了《金匮要略》论治肝着的旋覆花汤用药。同时，叶天士医案常以此方随证加当归须、桃仁、泽兰、郁金之类，全部被王氏采纳。个人体会，对肝硬化早期，旋覆花汤多有使用的机会，当配合丹参、黄芪、炒白术，效果理想。

3、柔肝

如肝气疏之不应而反剧，乃肝失柔顺之常，当柔肝，当归、枸杞子、柏子仁、怀牛膝；兼热加天冬、生地黄，兼寒加肉桂、苁蓉。

【临证点评】肝体阴用阳，以柔和条达为用。本人临证柔肝之法每以《柳州医话》的一贯煎为主，滋水涵木，柔中有疏。

4、缓肝

如肝气甚而中气虚者，当缓肝，炙甘草、白芍、大枣、橘饼、淮小麦；经所谓“肝苦急，急食甘以缓之”。

【临证点评】以调和脾胃为主，即所以缓肝也。方如小建中合甘麦大枣汤。

5、培土泄木

如肝气乘脾，脘腹胀痛者，六君子汤加吴茱萸、白芍、木香。

【临证点评】临床中对肝硬化腹水血象低者此为必用之法，于上方药加丹参、黄芪。

6、泄肝和胃

即肝气犯胃或叫肝木乘土，见脘痛呕酸，二陈汤加左金丸，或白蔻仁、金铃子，以疏肝和胃降逆。

【临证点评】左金丸于临证中可师其法（辛开苦降）而不宜直用其方。尤其大便偏干者黄连不宜选用。本人喜用温胆汤加砂仁5g，效果颇佳。

7、泄肝

如肝气上冲于心，热厥心痛，金铃子、元胡、吴茱萸、川连，兼寒加川椒、肉桂，寒热俱有加白芍；此苦辛酸三者乃泄肝主法也。此证颇类厥阴病，乌梅丸可用之。

【临证点评】后世所谓泻肝，喜用清肝降火之法，药用龙胆草芩连栀柏重剂苦寒为主。观王氏泄（泻）肝，乃苦辛酸三者并进，辛开苦降酸收，较之一派苦寒思路巧妙，更接近临床实际。苦中有开，降中有升，酸乃肝之本味，养肝之体是也。

8、抑肝

如肝气上冲于肺，见猝然胁痛、暴上气而喘，宜抑肝（即抑制肝气上冲以保肺金），如吴茱萸汁炒桑皮、苏梗、杏仁、橘红之属。

【临证点评】可直接用吴茱萸6g暖肝下气，加灵磁石镇逆抑肝平喘，五味子强敛肺平喘之功。或小柴胡汤加北沙参20g，天冬、麦冬各15g。总之，肝气为病，或上逆，或郁结，或疏泄太过，故治疗除疏肝一法外，尚有柔、缓、敛三步：柔肝必用血分药，缓肝必以甘药培中，敛肝亦不可太过，而是敛中有散，如乌梅丸中的椒、桂，痛泻要方中的白芍配防风。

二、肝风证治五法

1、息风和阳

如肝风初起，头目昏眩者，以羚羊（角）、牡丹皮、甘菊、钩藤、决明子、白蒺藜凉肝。

【临证点评】“和阳”即调和平息义，肝热上扰清空，可以引动肝阳，但不一定阴虚，故用药以凉散为主。息风和阳法适用于肝风内动之轻者。本人喜用僵蚕、蝉衣、薄荷之类。

2、息风潜阳

如息风和阳不应，当用此法，以牡蛎、生地黄、女贞子、玄参、白芍、菊花、阿胶等。

【临证点评】“潜阳”者，潜纳、潜敛阳气归于肝肾之阴，用介类重镇加滋阴之品。潜阳分平肝潜阳和滋阴潜阳两种，阳亢肝经实证主用平肝潜阳，如张锡纯镇肝熄风汤；虚中夹实证主用滋阴潜阳，用杞菊地黄汤加生龙骨、生牡蛎各30g，或据证选用大定风珠滋液息风。

3、培土宁风

王旭高说：“肝风上逆，中虚纳少，宜滋阳明，泄厥阴，如人参、甘草、麦冬、白芍、甘菊、玉竹。”

【临证点评】滋养阳明气阴，缓泄厥阴风木。这里王旭高吸纳了叶天士《临证指南医案》中的治法，肝为刚脏，胃为盛阳（多气多血），肝气上冲，阳明胃失和降，故滋养胃阴补益胃气，兼顾平降肝热。

4、养肝

如肝风旁窜四肢，经络牵掣或麻木者，宜养血息风，以生地黄、当归身、枸杞子、牛膝、天麻、制首乌、三角胡麻等。

【临证点评】此即“治风先治血，血行风自灭”之义。注意：养肝阴于滋阴药中必加养血药，养肾阴于滋阴药中必加养精药（子类药），不可不知。

5、暖土以御寒风

如《金匮》《近效》白术附子汤，治风虚头重眩苦极，不知食味，此非治肝，实补中也。

【临证点评】此指中焦虚馁，阳气不升，髓海不足，虚风内动，如风虚头重，眩晕苦极，饮食不知谷味。《金匮要略》载《近效》白术附子汤：白术、炮附子、炙甘草、生姜、大枣，温中暖土振奋阳气，以抵御风寒。此法与“肝风”似无直接联系，但头重眩晕似风，从中焦虚寒论治者，临床并不少见，王旭高补此风证一法，实为经验之谈。

总之，肝风一证多上冒颠顶，阳亢居多；亦能旁走四肢，筋脉掣引，肢体麻木，血虚为多。其中培土宁风与暖土御风是其特色，丰富了临床对风证的治法。

三、肝火证治十七法

肝火为病繁多，《西溪书屋夜话录》中写道：“肝火燔灼，游行于三焦，一身上下内外皆能为病，难以枚举。如目红颧赤，痉厥狂躁，淋秘疮疡，善饥烦渴，呕吐不寐，上下血溢皆是。”肝内寓相火，病则相火妄动，游行于三焦腠理，充斥一身上下内外无所不至。

1、清肝

药用羚羊（角）、牡丹皮、炒栀子、黄芩、竹叶、连翘、夏枯草。

2、泻肝

方如龙胆泻肝汤、泻青丸、当归龙荟丸之类。

3、清金制木

肝火上炎，清之不已，当制约肝木，取清金以制约木火之亢逆也，如沙参、麦冬、石斛、枇杷叶、天冬、玉竹、石决明。

4、泻子

木生火，心火乃肝木之子，肝火亢逆，泻肝不效，当泻心火，于泻肝药中加生甘草、黄连，乃“实则泻其子”也。

5、补母

水生木，水亏而肝火盛，清之不应，当益肾水，所谓“壮水之主，以制阳光”，方如六味丸、大补阴丸之类，乃“虚则补其母”也，亦取“乙癸同源”之义。

6、化肝

郁怒伤肝，气逆动火，烦热胁痛，胀满动血，方如化肝煎，青皮、陈皮、白芍、牡丹皮、栀子、浙贝母、泽泻，清化肝经之郁火。

【临证点评】以上六法乃清泻肝火之常，王旭高主治肝火的思路非常清晰：清肝泻肝是首选，在此基础上，用五行生克制化，即肝与五脏的生克关系入手：先考虑肺金，金克木，清金制木，先声夺人，夺其亢逆之势，继而取我生之子——心，实证以泻心火，再继而取生我之母——肾，这几条思路治肝火可谓至精且备。然王旭高又从源头上加一条思路：化肝。前已述及，肝病以肝气郁滞为起始病因，郁久可以化火，化火进而生风，故火郁为病临床多见，清化肝经郁火又是一法。宣发郁火大可借鉴《伤寒论》栀子豉汤思路，临床屡验不爽。

7、温肝

如肝有寒，见呕酸上气，胃中寒冷，宜温肝，肉桂、吴茱萸、蜀椒。如兼中虚胃寒加人参、干姜，即大建中法也。

【临证点评】肝热的反面就是寒，如寒滞肝脉、肝经虚寒者，《伤寒论》吴茱萸汤统治三阴寒证，“阳明寒呕少阴利，厥阴头痛皆能保”，温肝一法同样适用；临床厥阴头痛多见于年轻女性，或顽固性经期头痛，吴茱萸汤使用的机会很多。

8、补肝

此法是针对肝血不足而立，如制首乌、菟丝子、枸杞子、枣仁、山茱萸、沙苑蒺藜。

9、镇肝

此法即重镇潜阳以息风，多介类金石之品，如石决明、牡蛎、龙骨、龙齿、金箔、青铅、代赭石、磁石之类。

10、敛肝

此法即以酸收生津养阴之品潜敛肝阳，如乌梅、白芍、木瓜。王旭高说：“此三法无论肝气、肝风、肝火，相其机宜，皆可用之。”

【临证点评】观此三法，实乃息风潜阳之细化也。息风必补肝血，柔养筋脉，如肝肾精血不足见视物昏蒙、两目干涩、精神萎靡、腰酸膝软、少寐神疲等；而阴虚易生阳亢，阳亢又进一步耗散阴津，故以酸味敛肝是为必用之法；镇肝法适用于阳亢重症，眩晕如坐车船、头目胀痛、面赤如醉、口咽干苦、急躁易怒、肢麻震颤等，必须镇之以威武，用金石介类重镇潜阳，以防脑中风之变。

11、平肝

平肝药如金铃子、白蒺藜、钩藤、橘叶。

【临证点评】平者，平复、平降上冲也。观镇肝、平肝、凉肝，镇肝平肝多见于肝风内动，凉肝即凉散肝经风热，以外风为主；故镇肝为重，平肝次之，凉肝又次之。

12、散肝

“木郁达之”，如逍遥散是也。“肝欲散，急食辛以散之”，即散肝是也。

【临证点评】为肝郁血虚调肝理脾之方，这里说的“散肝”，主要指肝气郁结，使其舒展条畅调达也。

13、搜肝

王旭高说：“凡人必先有内风而后外风，亦有外风引动内风者，故肝风门中，每多夹杂，则搜风之药，亦当引用也。如天麻、羌活、独活、薄荷、蔓荆子、荆芥、防风、僵蚕、蝉蜕、白附子。”

【临证点评】搜者，搜风也，亦是针对肝风而设。搜风通络之品，适用于络脉空虚，风邪入络，见口眼歪斜者。然药多风燥，仅为治标而设，临证必须明标与本，酌情加减运用。尝言：肝病大风宜息，小风宜搜。不可不知。

14、补肝阴

如地黄、白芍、乌梅。

15、补肝阳

如肉桂、川椒、肉苁蓉。

16、补肝血

如当归、川断、牛膝、川芎。

17、补肝气

如天麻、白术、菊花、生姜、细辛、杜仲、羊肝。

【临证点评】此补肝四法，离不开气血阴阳。在临床应用上，气血阴阳是相互依存的，也就是说，补血离不开补气药，典型的是当归补血汤，名字叫“当归补血”，方法却是主打一两黄芪带着六克当归补血，道理很简单：气能生血。联系到肝，于大队滋养肝阴药中加点阳药（如肉桂、菟丝子），启动肝之阳气来达到养肝阴补肝血之目的。《素问·阴阳应象大论》云：“水为阴，火为阳。阳为气，阴为味。味归形，形归气，气归精，精归化，精食气，形食味，化生精，气生形……”认真消化此段经文，则于阴阳气血互化之理了然，所谓“运用之妙，存乎一心”是也。

清代名医王旭高：最全治肝方法，都在这儿了！

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