患者 TSH 降低，T₃、T₄ 正常，到底治不治？怎么治？
引 言
流行病学调查显示亚临床甲亢人群患病率约在 0.6% ~ 16%，常见于女性、老年人和碘缺乏地区，且患病率随年龄增加而增加，虽然其中 50% 患者的 TSH 可恢复正常，但每年仍有 5% 的患者进展为临床甲亢。
由于亚临床甲亢与临床甲亢的病理性反应和生理性反应在疾病过程中往往会交织在一起，很难人为进行分割其进程和结局，处理不当也可能会出现意想不到的严重后果，所以，正确认识、合理防治亚临床甲亢具有重要的临床意义。
那么，亚临床甲亢的患者究竟需要不需要治疗？怎么治？治疗过程该注意些什么？陈泉峰主任医师，结合文献浅谈一则。
要不要治？先判断分型、评估结局
目前对亚临床甲亢的治疗意见尚未达成一致。亚临床甲亢是一种具有潜在风险的疾病，是否需要治疗应根据患者年龄、症状及并发症等因素综合考虑，而且主要取决于是否可能具有潜在的不良临床结果。
01
正确诊断是前提
亚临床甲亢是一个基于生化指标的诊断，主要是依据 TSH 及 FT₃、FT₄ 测定结果来判断，TSH降低至正常参考值的下限（碘营养充分地区 TSH 正常参考范围是 0.4 ～ 4.0 mIU/L），FT₃、FT₄ 都在正常范围即为亚临床甲亢。
尽管我们说 TSH 降低而 FT₃、FT₄ 都在正常范围为亚临床甲亢，但实际上合理的做法应该是观察 2 ~ 3个月复查甲状腺功能再进行评估，以确定 TSH 降低为持续性或一过性，这样才能正确诊断亚临床甲亢。
如果血清 TSH 水平持续低于正常水平，应进一步检测以确定病因。一般根据症状、体征、甲状腺自身抗体、甲状腺彩超及核素检查，可以做出病因诊断，如确诊困难，可行甲状腺细胞学检查。
此外对于血清 TSH 水平低于 0.1 mU/L 患者，尚须注意与非甲状腺性疾病引起的血清 TSH 水平降低相鉴别，如垂体、下丘脑疾病导致的 TSH 降低，属于垂体分泌 TSH 不足，而不是负反馈抑制的表现，实为垂体性或中枢性甲减，FT₃、FT₄ 均会降低。
02
明确病因、判断分型
内源性原因
包括 Graves 病、甲状腺自主高功能腺瘤、结节性毒性甲状腺肿及各类甲状腺炎（包括亚甲炎、桥本甲状腺炎、产后甲状腺炎及服用碘 131 后导致的放射性甲状腺炎等）。
在碘充足地区，Graves 病是年轻亚临床甲亢患者（＜ 65 岁）最常见的病因，而碘缺乏地区常见病因是甲状腺自主高功能腺瘤、结节性毒性甲状腺肿，且多见于老年患者。
外源性原因
多为医源性，由超生理剂量的甲状腺激素（主要是左旋甲状腺素）替代治疗所致，或由干扰素、胺碘酮、皮质类固醇激素、多巴胺及其激动剂等药物引起的。另外，多结节性甲状腺肿患者服用 ¹³¹I 后导致的放射性甲状腺炎也可表现为亚临床甲亢。
临床分型
➜ 临床上根据 TSH 水平分型如下：
· 轻度亚临床甲亢：血清 TSH 0.1 ～ 0.4 mIU/L 。
· 重度亚临床甲亢：血清 TSH ＜ 0.1 mU/L 。
➜ 根据病程长短可分为：
· 持续性亚临床甲亢： Graves 病、甲状腺自主高功能腺瘤、结节性毒性甲状腺肿这几种甲状腺疾病，由于甲状腺本身合成分泌较多甲状腺素，可造成持续性 TSH 降低。
· 暂时性亚临床甲亢：各类甲状腺炎可造成一过性甲状腺毒血症，引起的 TSH 降低亦为一过性的，另外，医源性亚临床甲亢的 TSH 降低也多为一过性（停药后甲状腺功能一般自然恢复）。
03
评估临床结局
亚临床甲亢，因为是疾病的早期阶段，所以患者一般没有不舒服的感觉，特别是老年亚临床甲亢患者通常无症状或稍有抑郁、焦虑情绪。年轻患者也只是可能有轻度心慌、乏力、不耐疲劳等非特异性症状及有轻微精神症状或情绪紊乱。
尽管如此，并不代表亚临床甲亢对身体没有危害，有证据显示血清 TSH ＜ 0.1 mU/L 的亚临床甲亢对患者能产生有害作用。其潜在的临床后果包括如下几个方面：
➜ 部分患者会发展为临床甲亢
轻度亚临床甲亢患者血清促甲状腺激素水平在随访期间经常可正常化，而促甲状腺激素水平低于 0.1 mU/L 的重度患者通常疾病持续并可能进展为临床甲亢。
特别是伴有结节性甲状腺疾病的亚临床甲亢患者在碘负荷较大暴露后进展为临床甲亢的风险会增加。
➜ 增加心血管疾病的发生风险
窦性心动过速、房性早搏和舒张功能障碍与严重的亚临床甲亢有关。研究显示，伴有严重亚临床甲亢的患者相较于不伴有亚临床甲亢人群房颤、心衰及死于冠心病的风险更高。
一些研究显示，促甲状腺激素水平抑制越严重心血管疾病风险越高，尤其是房颤风险。其中绝对风险会随着年龄增加而增加。
➜ 骨丢失与骨折
亚临床甲亢的患者发生骨质疏松性骨折的风险显著增加，一些研究还显示，即使是轻度亚临床甲亢患者发生骨折的风险也会增加。
研究表明，在绝经期妇女中，由多结节甲状腺肿引起的亚临床甲亢，经治疗可以减少骨中矿物质的丢失，而未经治疗的，每年会有 2% 左右骨中的矿物质丢失；对于年龄 ＞ 65 岁老年男性亚临床甲亢患者，骨折风险同样会增加。
➜ 痴呆
亚临床甲亢与认知功能障碍或痴呆之间存在相关性。亚临床甲亢者患老年痴呆的风险增加，一项涉及 70 多岁老年人的前瞻性队列研究显示，严重亚临床甲亢的参与者相较于甲状腺功能正常人群，痴呆的风险更高。
治与不治，取决于评估结果
01
一过性亚临床甲亢
如亚急性甲状腺炎、产后甲状腺炎、桥本氏甲状腺炎等引起的，或者年龄 ＜ 65 岁，TSH 0.1 ～ 0.39 mIU/L 的患者，若无症状，仅需要观察监测甲功，无需药物干预治疗。
02
持续性亚临床甲亢
对于 TSH 持续低于正常值参考范围下限的患者，甲状腺有单个或多结节的（因转化为临床甲亢的可能性较高）、有甲亢相关症状（如心房颤动或体重减轻等）及绝经后妇女已经有骨质疏松者，需要相应的干预治疗。
03
外源性亚临床甲亢
如服用甲状腺片导致的，应调整甲状腺素用量，定期监测甲功，无需治疗，其他药物引起的一般停药后亦可恢复正常，亦无需治疗。
04
妊娠期亚临床甲亢
发生率为 1.7%，表现为 TSH 低于正常下限，但 FT₄ 正常。目前尚无证据证实「亚临床甲亢」与不良妊娠结局及胎儿脑发育障碍有关，因此，考虑到抗甲状腺药对胎儿的影响，妊娠期亚临床甲亢一般不需要抗甲状腺药物干预。
05
老年亚临床甲亢
年龄 ≥ 65 岁，TSH 0.1 ～ 0.4 mIU/L 的患者，有心血管相关危险因素或并发症或有甲亢临床表现的，考虑药物治疗。
TSH 持续 ＜ 0.1 mIU/L（TSH 完全抑制），无论有无甲亢相关症状或心脏病危险因素及骨质疏松症等，均需治疗。
65 岁以下的患者 TSH ＜ 0.1 mIU/L，4 周内复查 TSH，如果持续 TSH ＜ 0.1 mIU/L，应及时评估心脏及身体状况。本类患者因为有进展为临床甲亢的风险，尤其是有症状和（或）潜在的风险因素或伴随疾病的，因此有学者认为当 TSH＜0.1 mIU/L 时，就应进行积极治疗。
个体化治疗，有哪些治疗措施？
对于需要治疗的亚临床甲亢患者，治疗方法应个体化，针对不同的人群灵活采用不同的治疗措施，采用治疗方法和注意事项如下：
01
药物治疗
推荐小剂量甲巯咪唑（5 ～ 10 mg/d）治疗。
如果不耐受、或疾病复发以及合并心脏病患者，则推荐放射碘治疗。
心悸明显、心率较快者可用 β 受体阻滞剂；对骨质疏松可以用雌激素替代（限于女性患者），或二磷酸盐治疗。
注意：老年亚临床甲亢伴严重心衰、重度房室传导阻滞患者，禁忌使用 β 受体阻滞剂。
02
其他治疗
甲状腺有单个或多结节的亚临床甲亢，放射性碘治疗是首选，而怀疑甲状腺癌或甲状腺过于肿大甚至有压迫症状的患者可采取手术治疗。
➜ 放射性碘治疗
对于 ＞ 65 岁的甲状腺自主高功能腺瘤和结节性甲状腺肿的患者，抗甲状腺药物效果不好，应首选放射性碘治疗。一些专家建议也对 65 岁以上的 Graves 病患者进行放射性碘根治治疗，因为缓解不一定是终生的，而复发可能是无症状的。
注意：放射性碘治疗也可能导致甲状腺功能亢进的暂时性恶化；65 岁以上的患者可考虑使用抗甲状腺药物进行预处理。在 Graves 病患者中，放射性碘治疗可加重眼病，在活动性眼病患者中通常禁用放射性碘治疗。
➜ 手术治疗
主要用于甲状腺肿大严重、存在压迫症状、合并甲状旁腺机能亢进或者疑似甲状腺癌患者的治疗。
注意：手术可导致甲状腺功能减退并可引起甲状旁腺功能减退（＜2%）或喉返神经损伤（＜1%），有经验的外科医生手术可降低风险。
总 结
亚临床甲亢的自然病程尚不明确，亚临床甲亢由于血清 TSH 的变化不能完全代偿甲状腺功能，虽然外周甲状腺激素虽然处在正常范围内，但有可能无法发挥正常的作用，因此导致其他器官的功能受损和增加其他疾病的危险因素。
事实上大多数类型的亚临床甲亢自发性消除的可能性很小，而纠正亚临床甲亢状态可以逆转甲状腺素靶器官功能的损害和减少危险因素，一般来说对于有症状者或者部分特殊人群主张积极治疗。
参考资料：
[1]. 宁光 . 内分泌学高级教程 [M]. 北京 中华医学电子音像出版社 2016:356-358.
[2]. 苏永海. 亚临床甲状腺疾病的诊断、治疗及病例分析 [J]. 临床医药文献电子杂志,2018,5(33):31+33.
[3]. 郭明仁. 亚临床甲亢 30 例临床观察分析 [J]. 中国医药指南. 2018(36):25-26.
[4]. 许桂平. 周庆伟. 李敏. 郑炜平. 姜锋. 老年骨质疏松症与亚临床甲状腺功能亢进关系的临床研究 [J]. 福建医药杂志,2019,(06):57-60.
[5]. 内分泌系统疾病基层诊疗指南编写专家组. 甲状腺功能亢进症基层诊疗指南（2019 年）[J]. 中华全科医师杂志 2019,18(12):1118-1128 .
专家简介：陈泉峰
·主任医师 驻马店市第六人民医院
·从事内分泌临床工作30余年
·擅长糖尿病、甲状腺疾病等内分泌疾病的诊治
本内容仅供医疗专业人士阅读
本内容转自内分泌时间
