脑出血误诊为脑肿瘤，这个错误你会犯吗？
摘自：苏仲生, 王明, 马明,等. 急性期脑出血误诊为颅内占位病变一例[J]. 临床内科杂志, 2017, 34(2):89-90.
病例介绍
61岁女性，因“头晕、头痛1天，右侧肢体乏力1小时”入院。患者于入院前1天无明显诱因出现头晕、头痛，自觉右侧肢体乏力1小时，无恶心、呕吐，无意识障碍。
急诊MRI平扫示：左侧丘脑可见小团状异常信号病变，T1WI、T2WI均呈等信号，边界欠清楚，周围可见大片不规则脑水肿，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号；MRI增强扫描示：左侧丘脑内出现一不规则明显环状强化，其内信号不均，似见强化壁结节，周围水肿区无强化（图1）。MRI检查结果提示左侧丘脑占位性病变，多考虑胶质瘤。
图1 急性脑出血患者头颅MRI检查结果
1A、1B：MRI平扫横断面示左侧丘脑病灶在T1WI、T2WI上呈等信号，周围水肿呈不规则片状T1WI低信号、T2WI高信号；
1C：MRI横断面增强扫描病灶呈不规则环状强化（如箭头所示）
患者既往无特殊病史，否认高血压、糖尿病、高血脂及脑血管病家族史。入院体格检查：生命体征平稳，体温36.7℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压116/80 mmHg，神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，颈软，全身浅表淋巴结未及肿大，心肺检查无明显异常，右侧肢体肌力Ⅳ级。
初步诊断：颅内占位性病变。
入院后第2天患者自述头痛、头晕进一步加重，伴恶心，无呕吐，进一步行CT检查示：左侧丘脑斑片状高密度，CT值64HU，周围伴低密度水肿带（图2），考虑为急性期脑出血。
图2 急性脑出血患者头颅横断面CT检查结果
左侧丘脑斑片状高密度，周围伴低密度水肿带
予患者脱水、降颅内压、改善脑循环、营养脑神经等对症治疗，患者症状逐渐减轻，右侧肢体肌力恢复至V级，住院12天后症状明显好转出院。2个月后复查MRI示：左侧丘脑病灶在T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，为内含类似脑脊液的“液性囊腔”，边界清楚，周围水肿明显减轻，增强扫描病变无强化（图3）。
图3 患者治疗后头颅MRI复查结果
3A、3B：MRI横断面扫描示病灶为“液性囊腔”；
3C：增强扫描病变无明显强化（如箭头所示）
讨论
脑出血是指原发性非外伤性脑实质内出血，约占脑卒中患者的20%，可由脑动脉瘤、血管畸形、肿瘤等引起，临床上以高血压和脑动脉硬化患者最易发生。CT是脑出血的首选检查方法，急性期CT检查迅速，诊断准确性高。近年来，随着高场强MRI的普及，临床表现不典型的脑出血患者首选MRI检查的比例增加，MRI诊断早期脑出血的价值日益增高。
影像学上，脑出血按时间顺序可分为4个阶段：超急性期（4～6h）、急性期（7～72h）、亚急性期（3天～2周）、慢性期（＞2周）。各阶段血肿具有不同的MRI表现，这与血红蛋白的氧化过程、细胞的破裂、组织的水肿等病理生理过程有关。
超急性期/急性期脑出血常规扫描序列TIWI、T2WI对病灶发现有一定的特异性及敏感性，大部分病灶在T1WI呈等或稍低信号，少数患者也可出现稍高或高信号，可以提示出血。绝大多数血肿周边会出现环形或半环形的线样T1WI低信号，此为血肿凝固、血块收缩、血清析出形成的水样环，这一征象是诊断超急性期/急性期脑出血的一个重要线索。T2WI病变信号多变，多为等或低信号为主的混杂信号。研究认为，磁敏感加权成像（SWI）最早可在脑出血23min内出现低信号，故当常规MRI不能完全排除脑出血时。可加扫SWI序列。
亚急性期及慢性期的血肿MRI信号特点比较明显，亚急性期在T1WI、T2WI上均呈高信号，慢性期在T1WI上呈低信号、T2WI上呈高信号，诊断较明确。
本例患者临床症状较轻，T1WI、T2WI均呈等信号，周围伴有不规则脑水肿，增强扫描出现环状强化，其MRI误诊原因主要为：
（1）水肿及占位征象的误导：虽然左侧丘脑病灶较小，但水肿明显且不规则沿白质分布，有一定的占位征象。但脑肿瘤的脑水肿严重，常在白质内呈指状分布，而脑出血一般为出血周围环以水肿带，水肿程度轻。
（2）病灶增强表现的误导：本例患者脑出血MRI增强扫描出现不规则环形强化，以往认为急性期血肿没有强化，而现在发现急性血肿由于周围脑组织坏死，血脑屏障破坏，也可有强化现象，造成诊断困难。
（3）对超急性脑出血的MRI认识不足：过度依赖MRI增强扫描结果，缺乏有效鉴别诊断；SWI对出血高度敏感，如条件允许可列入常规检查；
（4）临床表现不典型：本例临床症状较轻，脑出血和脑肿瘤同是神经系统病变，虽然发病机制及对脑损害特点各异，但有时二者临床表现类似，致使鉴别诊断困难。
总之，MRI对不同阶段脑出血诊断价值有较大差异，仅依据MRI信号特点不易与颅内占位性病变鉴别，临床上应根据病灶大小、形态及周围信号形态等改变，以及多种序列表现综合分析，以提高诊断准确性。