治疗青少年躯体症状和相关疾病的最佳方案「临床必备」 / 四六文摘

躯体症状及相关疾病(SSRDs)是以躯体症状为特征，与躯体疾病不一致并受心理因素影响的一组精神疾病。它们在儿科中很常见，根据具体情况，其患病率从13%到50%不等。在所有年龄段中，SSRD每年占卫生保健支出的近20%。

尽管SSRD对儿科医疗保健产生了影响，但在评估和管理这些疾病时，临床医生和患者/家庭成员仍然很受挫。如果不及早纳入更广泛的生物-心理-社会概念，可能会过度关注残疾、损伤和躯体疾病。这导致低效的诊断和多药干预的增加，无法满足患者和家属的康复需要。

在缺乏症状解释模型的情况下，患者和家属可能会感到他们被忽略了，从而在患者/家属和医疗系统之间产生一种不信任。最终，如果没有明确的评估和管理路线图，护理可能会不一致，最终导致不良结果。

由于SSRD最常出现在非精神病学环境中，患者与精神卫生保健提供者的第一次接触可能是在急诊科或医院中的精神病学咨询。因此，应尽早考虑精神科会诊，以培养这样一种观念，即会诊-联络精神科医生是多学科团队不可或缺的一部分。

在儿科医院的精神科会诊中，SSRD约占15%至20%。据报道，这是继自杀评估之后的第二大常见咨询原因。最近，美国儿童和青少年精神病学学会(AACAP)发布了SSRD评估和管理的临床共识路径。

流行病学

大多数SSRDs出现在非精神病学环境中，约6%的住院儿童继发与SSRDs相一致的症状。最常见的症状包括神经症状、疼痛、胃肠不适和疲劳。

SSRDs可以出现在任何年龄，但在青春期前青少年中更普遍，在青少年中的损伤和病理增加。青春期前男女患病率相同；青春期后，女性的患病率更高。

虽然心理创伤，特别是性创伤，是成人SSRDs的相关风险因素，但它不一定与青少年SSRDs相关。然而，如果存在创伤，患有SSRD的青年的创伤往往导致更复杂的治疗过程，更严重的症状，以及需要更高水平的精神病治疗的风险。

评估与诊断

SSRD青年的评估和管理取决于对危险因素的早期识别(见下表)。

表青少年SSRDs发展和持续的风险因素

生物和遗传因素	异常体感知觉
	感觉神经回路的过度反应性
	杏仁体体积较小
	下丘脑-垂体-肾上腺轴过度活跃
	交感神经系统敏感
	应激的条件性生理反应
相关人口学特征	女性（青春期后）
	白人
	青少年
	躯体疾病史
精神病学因素	抑郁
	焦虑
	PTSD
认知因素	智力低下
认知因素	学习障碍
社会因素	受虐待史
社会因素	人际关系困难
家族因素	父母灾难化和对躯体症状的过度关注
	情感高表达
	亲子冲突
	父母应对方式不佳
	抑郁、焦虑、物质使用障碍或不明原因的医学问题/SSRDs家族史

评估的基础是同时进行的心理健康和身体健康评估。还需要专业团队之间的密切合作，这包括初级保健医生(PCP)、急诊医生、住院医生、护理、社会工作、儿童生活、康复人员、专科儿科医生和咨询联络精神科医生/心理学家之间的合作。

青年SSRD发展和长期存在的危险因素

在怀疑SSRD时，应尽早咨询心理学和精神病学，以使精神病患者参与到综合护理中来。除了评估之外，咨询联络心理学和精神病学可以帮助与患者和家属建立对话，提供循证干预，以及处理精神病共病。

虽然SSRDs不一定伴有其他离散的精神疾病，但焦虑症和情绪障碍可能会在多达50％的SSRD青年中出现。这些共病应纳入病例表述中，以适当管理这些疾病。最终，这个过程是动态的，高度互动的，并应适应病人和家属的需求。

对症状发展和诊断概念的讨论应与管理策略相结合，强调症状发展的多因素。将多种生物-心理-社会因素配对，可以为康复护理、心理治疗管理和有针对性的心理药理学使用提供连贯、系统的方法。所有参与的医生和其他临床医生使用一致的DSM-5语言，对症状发展的概念框架进行清晰的讨论，强调身心相互作用，这一点是至关重要的。

一旦评估完成，确诊为SSRD后，与患者家属举行一次跨专业护理会议以分享诊断是有帮助的。解释症状如何形成、发展和持续表现，以及影响表现的相关生物-心理-社会因素，是此次对话最关键的部分。

重要的是，临床医生应该评估患者和家属是否愿意接受该信息。因此，沟通必须与每个人的理解、价值观和准备程度相适应。

将讨论与动机性访谈结合起来，以增强参与度和了解患者或家属的经历。讨论可以从一个更生物学的概念开始，强调像躯体感觉放大和内脏超敏等概念；类比法可以用来强调身心的相互作用。

在讨论这一概念框架时，有些家庭可能能够更早地理解和融入心理建构。在将讨论转移到功能上时，验证情绪是很重要的。患者可能希望关注他们的损伤；因此，重要的是要把谈话的重心转移到突出优势、能力和渐进的改进上。

治疗管理

在青年时期管理SSRD是一个反复的过程，首先要设定明确的目标和期望。

期望错位往往是冲突的焦点。患者及其家属可能期望在初次就诊后症状完全缓解。在此，心理教育是建构躯体化概念的关键，是讨论身心互动，以及描述医学与精神病学联合管理的关键。

认知行为疗法(CBT)在解决儿童SSRD的心理因素方面有强有力的证据基础。认知行为疗法有助于更好地了解认知、情绪和其他心理过程对身体感觉的影响，并赋予患者减轻躯体不适的策略。它侧重于通过小的、可实现的步骤来改善功能，同时将注意力从受损转移到其他方面。

CBT心理治疗可以与康复服务同时进行。多达50%的SSRD青少年共病抑郁或焦虑障碍，这使得精神共病的治疗成为SSRD管理的一个重要组成部分。应该对新问题进行明智的评估，根据需要与精神病学、心理学和儿科合作。

对于功能严重恶化而没有明确诊断认识的青年，可能需要入院进一步评估和治疗。
患有严重精神病共病、有自杀意念或行为相关的安全顾虑，或者严重心理创伤的青少年，可能受益于住院或部分住院治疗。
那些有重要康复需求的病人将从门诊或住院病人的强化康复中获益。
然而，大多数年轻人可以在门诊中定期评估，持续的心理治疗和精神护理，以及其他的康复和儿科随访。

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