张锡纯脑病学术思想浅析
中国中医药报2011-04-27
□ 丰广魁 江苏省连云港市中医院
张锡纯认为心脑共主神明，“大气”既维系心中神明，又维系脑中神明，“气化”正常则心、脑“神明”相通；中风分“脑充血”和“脑贫血”，“血之与气，并走于上”则脑充血，“上气不足，脑为之不满”则脑贫血；治法遵从经典，又不泥古，独辟镇肝熄风汤、升陷汤分治脑充血、脑贫血。
张锡纯，字寿甫，河北盐山县人，其著作《医学衷中参西录》汇集了大师毕生的学术思想和用药经验，其特点是尊古而不泥古，衷中而参西，提出许多新的学术观点，创立了许多疗效卓越的方剂，笔者就其对脑病的学术思想略陈管见如下。
心脑共主神明
张氏认为神明由心、脑共主。《素问·脉要精微论》曰：“头者精明之府。”张氏认为“夫精明即神明也。头即脑之外廓，脑即头之中心点也。国家之货财藏于府，兹则名之为府者，确定其为神明所藏也。”即得出脑藏神明的结论，对于“心主神明”的经典之论，张氏则认为：“《素问》灵台秘典曰：'心者君主之官，神明出焉。’细绎经文，盖言神明虽藏于脑，而用时实发露于心，故不曰藏而曰出，出者即由此发露之谓也。”也就是说“出”字暗示了神明藏于脑而发于心。
对心、脑共主神明张氏还提出“大气”与“神明”关系密切的论述。首先，“大气”维系心中“神明”。人身之“气血化合”与心中“神明”关系密切。张氏在《医学衷中参西录》中论述“心跳证”时认为“假心跳”就是中医所说的“怔忡”。并论述道：“《内经》谓'心藏神’，神既以心为舍宇，即以心中之气血为保护，有时心中气血亏损，失其保护之职，心中神明遂觉不能自主而怔忡之疾作焉……其收发血脉之动力，非大于常率，故以手扪之不觉其跳。特因气血虚而神明亦虚，即心之寻常舒缩，徐徐跳动，神明当之，亦若有冲击之势，多生惊恐。”
其次，“大气”维系脑中“神明”。张氏认为，“大气”的作用在于有推动心血上输于脑的功效，从而有利于“脑气筋”功能的正常行使。否则会脑部供血不足而出现脑贫血，出现《内经》所说的“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之倾，目为之眩”等症状。这里所说的“大气”就是指的“宗气”。张氏认为“盖血生于心，上输于脑(心有四血脉管通脑)。然血不能自输于脑也。所谓上气者，即宗气上升之气也，所谓上气不足脑为之不满者，即宗气不能贯心脉以助之上升，则脑中气血皆不足也。”
再次，“气化”常则心脑“神明”相通。张氏认为，“神明在心”、“神明在脑”说都有失偏颇；心与脑是“彻上彻下，共为神明之府”。癫狂病就是被痰涎阻塞，心与脑“隔阂而不相通”所致，他说道：“人之元神在脑，识神在心，无病之人识神与元神息息相通，是以能独照庶务，鉴别是非，而毫无错谬……盖人之神明属阳而性热，凡其心中有不释然，或忧思，或忿怒，或用心过度，其神明常存于心中，必致其心中生热，灼耗水饮，而为胶痰，其甚者或成顽痰，此痰随心血上行，最易凝滞于心脑相通之路。其凝滞之甚者，元神与识神即被其隔阂而不相通矣。”张氏同时认为，“神明”不仅依赖“气化”正常，而且对气化也有作用，“人之神明固可由脑至心，更可以诚意导之而行于全身，是以内炼家有凝神入气穴之语。诚以孟子谓志能帅气，即神能帅气；神明照临之处，即真气凝聚之处。神气充足，丹田温暖，寿命之根自然壮固，神明之功用何其弘哉。”即阴阳和合，气化如常是神明之所使。
中风分“脑充血”和“脑贫血”
张氏从虚实把中风分为脑充血和脑贫血两类，认为气升血必随之上升，血随气充于脑故名为脑充血。其理论来源于《素问·调经论》“血之与气，并走于上，则为大厥，厥则暴死，气反则生，不反则死”的论述。张氏认为“所谓'气反则生，不反则死’者，盖谓此症幸有转机，其气上行之极，复反而下行，脑中所充之血应亦随之下行，故其人可生。若其气上行不反，升而愈升，血亦随之充而愈充，脑中血管可至破裂，所以其人必死也。其症必舌强，其脉弦硬而长，或寸盛尺虚，或大于常脉数倍，而毫无缓和之意，言语不利，或口眼歪斜，或半身麻木不遂，或头重足轻，时欲眩仆”。
所谓脑贫血者，“其脑中血液不足，其人常觉头晕目眩，精神昏愦，或面黄唇白，或呼吸短气，或心中怔忡，其头目或间有作痛之时，然不若脑充血者之胀痛，似因有收缩之感觉而作痛。其剧者也可猝然昏仆，肢体颓废或偏枯。其脉象微弱，或至数兼迟。西人但谓脑中血少，不能荣养脑筋，以致脑失其司知觉、司运动之机能……《内经》谓'上气不足，脑为之不满’。盖血生于心，上输于脑必赖宗气以导之，宗气积于胸中贯心脉行呼吸，所谓上气不足脑为之不满者，即宗气不能贯心脉以助之上升，则脑中血气皆不足也。”指出上气不足，气血不荣于清窍则为脑贫血。
遵从经典 制法独特
张氏熟读经文，并活用于治法、遣方当中。在治疗中风时，依据《素问》“血之与气并走于上，则为大厥”的论点，创立了镇肝熄风汤、建瓴汤等平肝镇逆，潜镇平冲之方剂，通过镇肝熄风，使走于“上”的气血回还而脑不再充血。又根据《内经》“上气不足，脑为之不满”理论提出治脑贫血不在滋补其血，而在提升其气，补宗气而助血上升，创立了升陷汤、加味补血汤等。
张氏擅长治肝之法，注重调畅气机，提出治肝八法。在镇肝熄风汤中擅用生药和潜镇之品，尤其是对代赭石的应用颇有见地，张氏最知肝性，认为平肝不可一味镇逆，故用麦芽、茵陈顺肝升之气，欲降故升。而补宗气，首推黄芪，济大剂黄芪助血随气升，可谓深得气血互济之理。
张氏遵从经典，但尊古而不泥古，不照抄古方而是自创新方，而且立法新颖，遣方独特，启迪后学。纵观《医学衷中参西录》，张氏勤奋好学，赋予创新，在脑病领域衷中参西，借用西学之脑神经理论，丰富了中医的脑病学术思想，值得后人借鉴。
作者简介
丰广魁，男，1962出生，中医博士，主任中医师，从事中医脑病临床工作。连云港市名中医，国家第二批优秀中医临床人才研修项目培养对象。