中国幽门螺杆菌根除与胃癌防控专家共识发布！
作者：王伯军 宁波大学医学院附属医院消化内科主任医师
国内多个领域的知名专家共同制定的《中国幽门螺杆菌根除与胃癌防控专家共识》已于近日正式公布。在幽门螺杆菌（Hp）感染与胃癌的关系、Hp根除与胃癌预防、Hp筛查与根除策略3个领域达成初步共识。
2019年4月12日，由国家消化系疾病临床医学研究中心（上海）和国家消化道早癌防治中心联盟（GECA）牵头，组织消化病领域、幽门螺杆菌（Hp）研究领域、胃癌外科领域、流行病学领域、卫生经济学领域、健康管理领域的数十位专家，以及国际知名的胃癌和Hp领域专家学者，就Hp根除与胃癌防治的关系问题开展讨论。最终制定的《中国幽门螺杆菌根除与胃癌防控专家共识》已于近日正式公布。
本共识基于循证医学依据和Delphi方法，在Hp感染与胃癌的关系、Hp根除与胃癌预防、Hp筛查与根除策略3个领域达成初步共识。共识进一步理清了Hp与胃癌的关系，以及如何依据二者关系制定今后的胃癌防控策略，对于我国开展胃癌的早筛、早诊、早治工作有积极的指导意义。全文共20条陈述，要点如下。
一、Hp感染与胃癌的关系
[陈述１] 我国是H.pylori高感染率国家。
证据质量：高 共识水平：100.0％
➣ 我国目前的Hp感染率为40％～60%；
➣ 2005至2011年中国的另外一项涵盖24个地区51025名体检人群的Hp感染情况调查显示，Hp总体感染率为49.5%；
➣ 不同年龄层次人群Hp感染率存在差异；值得注意的是，＜20岁人群Hp感染率仍高达37.1%。
[陈述2] Hp是一种感染性疾病。
证据质量：高 共识水平：100.0％
➣Hp感染患者中15%~20%发生消化性溃疡，5%~10%发生Hp相关性消化不良，1%发生胃恶性肿瘤（胃癌、MALT淋巴瘤）；
➣多数感染者并无症状或并发症，但所有感染者都存在慢性活动性胃炎，即Hp胃炎。Hp感染与慢性活动性胃炎之间的因果关系符合Koch原则；
➣Hp可以在人→人之间传播（主要是经口传播）。因此，Hp感染无论有无症状，伴或不伴有消化道溃疡和胃癌，都是一种感染性疾病。
[陈述3] Hp感染是我国胃癌的主要病因。
证据质量：高 共识水平：86.7％
➣ Hp感染是胃癌发生的环境因素中最重要的因素；
➣ 根据国家癌症登记中心资料，2015年胃癌发病率仅次于肺癌，居所有恶性肿瘤的第２位；
➣ 肠型胃癌（占胃癌极大多数）发生模式为正常胃黏膜→浅表性胃炎→萎缩性胃炎→肠化生→异型增生→胃癌，已获得公认；
➣ Hp感染者均会引起慢性活动性胃炎，在胃黏膜萎缩和肠化生的发生和发展中也起重要作用，因此Hp感染在肠型胃癌发生中起关键作用。
[陈述４] Hp感染不是一种人体共生细菌，更不是一种益生菌。
证据质量：中 共识水平：84.6%
➣ Hp是一种古细菌，但不是一种共生菌；
➣ 对于年幼儿童而言，其可能存在潜在的益处。但除此以外，该菌对人体而言是一种有害菌，随着人类的迁徙而呈现全球分布；
➣ Hp所致的胃炎，作为一种感染性疾病，除非有抗衡因素，对所有的感染者均应予以根治。
[陈述5] 除非采取主动干预措施，Hp感染不会自行消除。
证据质量：高 共识水平：100.0％
➣ Hp胃炎作为一种有传染性的疾病，根除Hp可有效减少传染源；
➣ 尽管环境和饮水的改善也有助于Hp感染率的下降，但除非采取主动干预措施，Hp感染率不会自行下降。
二、Hp根除与胃癌预防
[陈述6] 目前认为Hp感染是预防胃癌最重要的、可控的危险因素。
证据质量：高 共识水平：92.9%
➣ 早在1994年WHO下属的国际癌症研究机构就将Hp定义为Ⅰ类致癌原；
➣ 强有力的证据凸显出绝大部分胃癌患者是发生在Hp感染率最高的地区；
➣ 约90%非贲门部胃癌发生与Hp感染有关；环境因素在胃癌发生中的总体作用弱于Hp感染；遗传因素在1%~3%的遗传性弥漫性胃癌发生中起决定作用；
➣ 众多证据表明，根除Hp可降低胃癌及其癌前病变发生的风险；
➣ 根除Hp应成为胃癌的一级预防措施。
[陈述7] 根除Hp可降低我国的胃癌发生风险，有效预防胃癌。
证据质量：高 共识水平：100.0％
➣ 来自我国人群的队列研究一致认为Hp感染是胃癌最重要的危险因素，根除Hp可降低胃癌发生率，这主要基于３项随机对照研究的结果，其中２项来自山东省临朐县，一项来自福建省长乐市；
➣ 近期发表的一项荟萃分析显示根除Hp后胃癌发病率下降为0.53，根除Hp对无症状患者和内镜下早癌切除术后患者尤其有益，根除Hp后胃癌风险降低34%；
➣ 近期在中国、英国、韩国正在进行相关研究，其中包括来自山东省临朐县一项大样本（n＝184786）前瞻性试验，可能会提供更可靠的数据来证明根除Hp在预防胃癌方面产生的任何益处或不良后果。
[陈述8] 根除Hp后可以减少早期胃癌内镜黏膜下剥离术（ESD）术后的异时性胃癌发生。
证据质量：中 共识水平：100.0％
➣ 早期胃癌治疗以内镜下切除和外科手术为主。然而，临床研究发现在早期胃癌ESD切除后仍有部分患者在胃内其他部位发生新的胃癌，也称为异时性胃癌，其原因是胃癌患者胃黏膜多伴有癌前病变发生，因此在切除胃癌后其他部位的癌前病变仍有演变成胃癌的可能；
➣ 根除Hp对异时性胃癌的预防具有积极作用。一项发表于新英格兰杂志的随机双盲安慰剂对照研究，纳入了470例内镜下切除的胃早癌或高级别上皮内瘤变患者，分为抗生素根治组和安慰剂组，经过平均5.9年的随访观察发现抗生素根治组194例患者中有14例发生了异时性胃癌（7.2%），显著低于安慰剂组的13.4%，风险比为0.5；进一步对Hp根除者与未根除者和安慰剂组进行比较，HR为0.32；
➣ 此外，抗生素根治组有48.4%的患者胃体小弯胃黏膜萎缩程度明显改善，显著高于安慰剂组的15%（P＜0.01）。
[陈述9] 根除Hp预防胃癌在胃癌高风险地区有成本-效益比优势。
证据质量：高 共识水平：100.0％
➣ 9项基于经济学模型的研究评估了人群Hp筛查和治疗策略对于预防胃癌的成本-效益。他们运用了不同的设想和方法，推测出Hp筛查和治疗有成本效益优势。最关键的假设是Hp的根除降低了胃癌的风险，当然这也被系统回顾研究所支持。
➣ 在胃癌高发地区这种优势更高。在发达国家同样也更具成本-效益优势，因为随机试验也显示人群Hp筛查和治疗降低了用于治疗消化不良症状的费用。
[陈述10] 在胃癌高风险地区开展根除Hp的基础上，应逐步推广Hp的广泛根除以预防胃癌。
证据质量：中 共识水平：93.3％
➣ 一项回顾性研究纳入38984名无症状的健康体检人群，将其分为Hp未感染组、Hp根治组和Hp非根治组，采用Cox比例危害模型分析胃癌的发病率；
➣ 结果显示Hp非根治组的累积胃癌发病率显著高于Hp未感染组和根治组，而Hp未感染组和根治组间累积胃癌发病率差异无统计学意义（P＞0.05）。
[陈述11] 应提高公众预防胃癌的知晓度，充分了解Hp感染的危害，有助于我国胃癌的防治。
证据质量：高 共识水平：100.0％
➣ 在一些国家开展了集中于预防结直肠癌的公众认知活动，并产生了采用以结肠镜和（或）粪便隐血阳性为基础的国家筛查方案。他们针对的是50~65岁或70岁的高危人群。人们普遍认为，结肠癌筛查接受率与公众对这一主题的认识程度有关；
➣ 加强公众意识交流的具体策略包括付费媒体、公共服务公告、公共关系、媒体宣传、政府关系和社区活动；
➣ 应鼓励公众对胃癌危险因素和高危地区疾病筛查的认识，让公众知晓胃癌及其预防的相关知识，有助于推动胃癌预防事业；
➣ 公众需知晓的是：
✓ 我国是胃癌高发国家，且多数发现时即为进展期或晚期，预后差，早期发现并及时治疗预后好；
✓ 早期胃癌无明显症状或症状缺乏特异性，内镜检查是筛查早癌的主要方法；
✓ 根除Hp可降低胃癌发生率，尤其是早期根除；
✓ 有胃癌家族史是胃癌发生的高风险因素；
✓ 纠正不良因素（高盐、吸烟等）和增加新鲜蔬菜水果摄入也很重要。
[陈述12] 开展Hp的规范根除不会带来不良后果。
证据质量：中 共识水平：93.3％
➣ 根除Hp的治疗方案中至少包含2种抗生素，抗生素的使用会使肠道菌群在短期内发生改变，报道的一项最新研究结果发现Hp根除治疗后，肠道菌群多样性及组成发生的变化可在2个月后恢复；
➣ 因此，开展Hp的规范根除不会带来不良后果（抗生素滥用、耐药菌播散、肥胖、胃食管反流病、IBD、过敏性哮喘等）；
➣ 既往有研究认为Hp对于嗜酸细胞性食管炎有保护作用，近期研究提示这种保护作用并不存在。
三、Hp筛查与根除策略
[陈述13] 在胃癌高发区人群中，推荐Hp“筛查和治疗”策略。
证据质量：高 共识水平：100.0％
➣ 鉴于根除Hp预防胃癌在胃癌高发区人群中有成本-效益比优势，因此推荐在胃癌高发区实施Hp“筛查和治疗”策略；
➣ 结合内镜筛查策略，可提高早期胃癌检出率，发现需要随访的胃癌高风险个体。
[陈述14] 在普通社区人群中，推荐Hp“检测和治疗”策略。
证据质量：中 共识水平：100.0％
➣ “检测和治疗”策略广泛用于未经调查消化不良的处理。在胃癌低发区，实施Hp“检测和治疗”策略，排除有报警症状和胃癌家族史者，并将年龄阈值降低至35岁可显著降低漏检上消化道肿瘤的风险；
➣ 但建议在实施Hp“检测和治疗”过程中，也应根据需要同时进行胃镜检查，避免漏诊严重胃病或肿瘤。
[陈述15] Hp的筛查方法可以采用呼气试验、血清学方法或粪便抗原检测。
证据质量：高 共识水平：100.0％
➣ Hp的血清学检测主要适用于流行病学调查，可与胃蛋白酶原和促胃液素-17同时进行，更适用于胃癌筛查；
➣ 胃黏膜严重萎缩的患者使用其他方法检测可能导致假阴性，血清学检测不受这些因素影响；
➣ 呼气试验（13C或14C）是临床最常应用的非侵入性试验，具有检测准确性较高、操作方便和不受胃内灶性分布影响等优点；
➣ 对于部分Hp抗体阳性又不能确定是否有Hp现症感染时，呼气试验是有效的补充检测方法，适用于有条件的地区开展；
➣ 粪便抗原检测对于Hp筛查也有积极意义。
[陈述16] 血清胃蛋白酶原、促胃液素-17和Hp抗体联合检测，可用于筛查有胃黏膜萎缩的胃癌高风险人群。
证据质量：高 共识水平：92.3％
➣ 血清胃蛋白酶原（Ⅰ和Ⅱ）、Hp抗体和促胃液素-17联合检测已被证实可筛查胃黏膜萎缩，包括胃窦或胃体黏膜萎缩，被称为“血清学活组织检查”；
➣ 胃黏膜萎缩特别是胃体黏膜萎缩者是胃癌高危人群，非侵入性血清学筛查与内镜检查结合，有助于提高胃癌筛查效果；
➣ 来自我国14929例血清和内镜资料完整的样本表明，年龄、性别、胃蛋白酶原比值＜3.89、促胃液素-17＞1.50 pmol/L、Hp抗体阳性、腌制食物和油炸食物是胃癌发生的7种高危因素，并在此基础上制订了胃癌风险评分量表，已用于我国胃癌高危人群的筛查，并被我国最新的胃癌诊疗规范所采纳。
[陈述17] Hp的细胞毒素相关基因Ａ（ CagA）和空泡变性细胞毒素Ａ（VacA）血清抗体检测，亦可用于Hp筛查，对Hp毒力阳性的菌株更推荐根除。
证据质量：低 共识水平：80.0％
➣ Hp毒力因子和宿主的遗传背景可以影响感染个体所患疾病的转归，特别是对发生胃癌的风险产生影响。在Hp的毒力因子中，CagA和VacA是目前被认为最重要的；
➣ 韩国、日本和中国人群携带同一种Hp菌株类型，都含有比西方国家菌型更强感染性的CagA毒力因子；
➣ 我国Hp感染株的毒力阳性率较高，更建议根除以预防胃癌。
[陈述18] 在胃黏膜萎缩和肠化生发生前，实施Hp根除治疗可更有效地降低胃癌发生风险。
证据质量：高 共识水平：100.0％
➣ 根除Hp可改善胃黏膜炎性反应，阻止或延缓胃黏膜萎缩、肠化生，可逆转萎缩，但难以逆转肠化生；
➣ 在胃萎缩或肠化生前根除Hp，阻断了Correa模式“肠型胃癌演变”进程，几乎可完全消除胃癌发生风险。已发生胃黏膜萎缩或肠化生者根除Hp，可延缓胃黏膜萎缩和肠化生发展，也可不同程度降低胃癌发生风险。
➣ 因此，根除Hp的最佳年龄为18~40岁。近期一项来自中国香港的回顾性研究显示，在60岁以上人群中开展Hp根除也可获益，但其降低胃癌发生率的效果要根除10年后才能显现。
[陈述19] Hp根除建议采用标准的铋剂四联方案。
证据质量：高 共识水平：93.3％
[陈述20] 有效的Hp疫苗将是预防Hp感染的重要措施。
证据质量：低 共识水平：100.0％
➣ Hp感染是胃癌发生的环境因素中最重要的因素，并且是慢性胃炎、消化道溃疡发生的主要病因，有针对性的特效疫苗用于预防和治疗Hp感染无疑是最佳选择；
➣ 鉴于Hp免疫原性较弱、且生长于胃上皮细胞表面等特征，有效的Hp疫苗研制取得一些进展，但尚未开展大规模应用。
来源：
国家消化系疾病临床医学研究中心（上海），国家消化道早癌防治中心联盟（GECA），中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组，中华医学会外科学分会胃癌学组，中华医学会健康管理学分会，中国医师协会内镜医师分会消化内镜专业委员会，中国医师协会内镜医师分会消化内镜健康管理与体检专业委员会，中国抗癌协会肿瘤内镜专业委员会. 中国幽门螺杆菌根除与胃癌防控的专家共识意见（2019年，上海）. 中华消化杂志. 2019;39(5): 22-28.
原文下载链接：
http://zhxhzz.yiigle.com/CN311367201905/1151154.jhtml