【名医屡试屡效方:肝硬化方6首】

肝硬化——化瘀消癥汤(谢兆丰方)

【组成】 炙鳖甲、生牡蛎各(先煎)30g,丹参、赤白芍各20g,红花、土鳖虫各15g,三棱、莪术、炮穿山甲、延胡索、佛手各10g。

【用法】 每日1剂,水煎2次,分服。

【功效主治】 疏肝行气,破血祛瘀,软缩肝脾,消癥散结。主治早、中期肝硬化,适应证为:①有慢性肝炎、肝脾肿大病史,或有血吸虫感染史,或长期嗜酒等;②B超提示有肝硬化;③有肝硬化的临床体征,肝功能障碍,门脉高压,腹水不重,舌质红,或淡红有紫点、紫斑,脉息弦细或细涩等。

【方解】 化瘀消癥汤用力专效宏、善消疟母之鳖甲,化痰软坚之牡蛎为主入肝散结消癥,配伍三棱、莪术、炮山甲、土鳖虫、红花、丹参、赤白芍、延胡索行气破血,祛淤通络,佐以佛手调气以助血运,共奏疏肝行气,破血祛瘀,软缩肝脾,消癥散结之功。

【加减】 临床兼气虚者加党参、黄芪各20g益气扶正;乙肝病毒阳性者加大青叶、白花蛇舌草、石见穿等清热解毒;食欲不振者加麦芽、焦山楂、焦六神曲消食开胃;ALT增高者加五味子;形寒畏冷,四肢厥逆者加淫羊藿、紫河车温补肾阳,提高免疫功能。若肝硬化伴有腹水者加用大腹皮子、茯苓、猪苓、泽泻各10g行气利水;若腹水严重,腹部胀急,腹大如瓮,利水不应,形体尚壮实者加牵牛子、商陆各10g,或用大戟、芫花、甘遂、沉香各等分,焙干研末,每服2g,口服2次,隔日服之,以开泄大肠逐水,腹胀减轻、腹水减少辄停服。如伴有齿、鼻衄血较多者,酌减土鳖虫、红花、三棱、莪术用量,加用凉血化瘀止血之品如茜草、三七粉等。

【验案】 陈某,男,42岁,1995年3月27日初诊。两胁疼痛按有肿块3月余,夙患慢性乙型肝炎,性情急躁忧虑,刻下两肋疼痛,有时刺痛,固定不移,痛处拒按,嗳气时作,有时恶心,纳食减少,小便短赤。查肝肋下2cm,质硬,脾肋下4cm。舌质淡红边紫,脉弦有力。B超示肝硬化,肝功能:ALT 68U/L,余项尚正常。此由肝气郁久,气滞血瘀,瘀血停聚成癥。治以化瘀消癥汤行气祛瘀,消癥散结。处方:炙鳖甲、生牡蛎各30g(先煎),丹参、赤白芍各20g,土鳖虫15g,红花、炮山甲、三棱、莪术、炒延胡索、佛手各10g,垂盆草20g,焦楂曲各15g,水煎2次,上、下午分服。守方加减,先后服药60余剂,患者胁痛、癥块消失,复查B超、肝功能(-),病情向愈,随访未复发。

【体会】 本方连续服用40~60剂后,复查B超、肝功能。亦可用于慢性迁延性或活动性肝炎,肝脾肿大质中者。对子宫肌瘤,腹腔其他积聚肿瘤亦可加减使用。

【方源】 季炳琦.谢兆丰运用化瘀消癥汤治疗肝硬化经验.实用中医药杂志,2000,16(3):32

肝硬化腹水——肝硬化腹水方(张梦侬方)

【组成】 苍术、白术、厚朴、炒枳实、旋覆花炭、煨三棱、煨莪术、炒槐角、陈皮、赤芍、白芍,昆布、海藻、槟榔各30g,醋炒鳖甲、败酱草各90g,绵茵陈、蒲公英、紫花地丁、赤小豆各120g,土鳖虫、蝼蛄各30个。

【用法】 共炒焦,研极细。另用皂矾120g,入半斤醋中加热熔化,再加入粟米1 000g,拌匀、晒干。入锅内慢火炒成炭,待烟尽,俟冷,隔纸将粟米炭摊地上,约2小时后研末,合上药拌匀,用白面粉750g加醋与水各半,打成糊,和合为丸,如小豆大。每次服30粒,饭前糖开水送下,每日3次。

【功效主治】 肝硬化腹水。

【方解】 此方宗周益公阴骘丸之义,以利湿散满、健脾益胃之平胃散,活血消瘀之醋煅皂矾,补脾胃、利小便之粟米,醋浸炒炭,用为主药,助以治肝着之旋覆花及治黄疸之茵陈与槐角,佐以行气消瘀、破结攻积之三棱、莪术、鳖甲、枳实、赤芍,败毒消肿之蒲公英、紫花地丁,软坚散结之昆布、海藻,使以逐水通络之土鳖虫、蝼蛄等药,共奏疏理肝脾、清热利湿、活血消瘀、软坚散结之功。

【体会】 张曰:“《金匮》云:'见肝之病,知肝传脾,当先实脾。’肝藏血而主疏泄,肝病则血瘀气滞,不能疏泄脾土,脾病则不能为胃行其津液,亦不能制约肾水,致水气泛溢而成腹水臌胀。治法当以健脾胃而资运化,破凝血而散坚结。瘀血消则新血自生,脾胃则运转自复,疏泄正常则水道自利。”

【方源】 《著名中医学家的学术经验》

肝硬化腹水——兰豆枫楮汤(邹良材方)

【组成】 泽兰,黑大豆,路路通,楮实子。

【功效主治】 肝硬化腹水。

【方解】 肝硬化腹水是肝脏病的晚期症状,在临床辨证治疗中尤以阴虚型肝硬化腹水更为棘手。其主要见症除大腹胀满外,患者大都面色晦滞,面额部、鼻准部多血缕,时有齿鼻衄或低热,口干肤燥,大便干或溏,小便少而赤,舌苔光或花剥、质多红绛,脉多细数或弦大而芤。在此阶段,温阳利水则更伤其阴,大剂滋水养阴则碍胃,因此治疗矛盾颇多,只有根据具体情况作具体分析。邹老认为,如肾水明显亏损者,用六味当属合拍,如仅有阴虚之先兆,即投六味地黄汤却似嫌太滋。因设兰豆枫楮汤试用于临床,治疗阴虚型肝硬化腹水,经多年观察,确能收到一定的疗效。兰豆枫楮汤系泽兰、黑大豆、路路通、楮实子四味药组成,现剖析如下。泽兰,苦辛微温,入肝、脾两经。功用主治:活血行水,治经闭,癥瘕,产后瘀滞腹痛,身面浮肿,跌扑损伤,金疮,痈肿等。李时珍《本草纲目》称它:“产前产后百病,通九窍,利关节,养血气,破宿血,消癥瘕”。《本草求真》则称其能“入脾行水,入肝活血”。黑大豆,甘平无毒,入脾、肾两经。功用主治:活血,利水,祛风,解毒,治水肿胀满,风毒脚气,黄疸浮肿,风痹筋挛,产后风痉,口噤,痈肿疮毒,解药毒。路路通,异名枫实,性味甘平,能通行十二经穴。功用主治:祛风通络,利水除湿,治肢体痹痛,手足拘挛,胃痛,水肿,胀满,经闭,乳少,痈疽,痔漏,疥癍,湿疹。《纲目拾遗》称其性能通行十二经穴,故治水肿胀满用之,以其能搜逐伏水也。楮实子,性味甘寒,入肝、脾、肾三经。功用主治:滋肾,清肝,明目。治虚劳,目昏,目翳,水气浮肿。《本草求真》:“楮实入肾……得此颜色润,筋骨壮,腰膝健,肌肉充,水肿消,以致阴痿起,阳气助”。

【验案】 刘某,男,50岁。1978年7月10日初诊。今年5月19日发现2次黑便,诊为上消化道出血,原因待查。这次住院后,经检查确诊为肝硬化合并食管静脉破裂出血,历10天血方止。但腹部逐渐膨大,腹水明显,腰直脐平,傍晚足肿,谷纳不香,大便次频量少,小便少,脉细弦,舌苔花剥有紫瘀斑。肝肾阴虚,水湿泛滥,证情复杂,拟方以观动静。泽兰12g,泽泻12g,黑大豆15g,路路通12g,楮实子15g,带子腹皮15g,生木香5g,马鞭草12g,垂盆草15g,煨牵牛子6g,生鸡内金9g,海金沙12g。

二诊(7月25日):服上药15剂后颇适,小便渐畅,大便正常,腹形渐小,胃纳增多,脉细弦,舌苔花剥而裂有紫瘀斑。肝肾两伤,治守原意参入养金制木之品。泽兰12g,黑大豆15g,路路通12g,楮实子15g,泽泻12g,南沙参15g,大麦冬10g,细川石斛10g,马鞭草12g,垂盆草15g,生鸡内金5g,海金沙12g。

三诊(8月20日):进兰豆枫楮汤加味月余,小便量多,腹胀消失。超声波检查显示腹部未见移动性液平。胃肠钡剂透视:食管、胃及十二指肠未见器质性病变。复查肝功能:麝香草酚浊度(TTT)8U,硫酸锌浊度(ZTT)15U,A 3.4g%,G 3.2g%,ALT正常。脉细弦,舌苔花剥而裂。再予原意:泽兰12g,黑大豆15g,路路通12g,楮实子15g,南沙参12g,北沙参12g,麦冬10g,川石斛10g,生山药12g,生鸡金5g,女贞子15g,墨旱莲15g,碧玉散(包煎)15g。

四诊(9月10日):上方又服20剂。食佳,大便正常,腹不胀,偶于刷牙时渗血,余无不适感。脉细小弦,舌苔花剥、有裂纹。肝肾阴亏,气血耗伤。再以前法出入:泽兰12g,黑大豆15g,路路通12g,楮实子15g,太子参15g,丹参15g,制黄精12g,怀山药12g,茜草12g,藕节12g,女贞子15g,墨旱莲12g。

此后病情平稳,自觉症状不多,胃纳佳良,大小便正常。复查,肝功能:ZTT 12U,ALT正常。从原法加减调治,随访至12月份,已上班工作。

按:本例在食管静脉曲张破裂出血后出现腹水,已属肝硬化晚期,演成臌胀重证。风、痨、鼓、膈素称四大难治之症,而该例又属臌胀中之肝肾阴虚证型。自消化道出血后腹水剧增,舌苔剥、舌裂、质瘀紫,是气阴内伤之候,且虚中夹实,调治更显棘手,除湿利水有伤气阴;益肾养阴却嫌碍邪。邹老在此矛盾错综之际,以黑大豆、楮实子等滋水益肾,取泽兰、路路通等活血利水,避免耗伤气阴,再适当配合其他养阴、利水之品。病者坚持服药数月,病情渐见改善。此方正邪兼顾,标本互参,随证加减,邹老所治不下教十例,颇为应手。对有的顽固性肝硬化患者,初诊时尚需短期加服小剂量保钾利尿西药,以后则单用中药调治巩固,往往可获得较满意的疗效。

【方源】 《浙江名中医临床经验选辑(第一辑)》

原方加参、芪、黄精及活血软坚类药继服月余,症状大有改善,腹水消失,腹围缩小至80cm,精神较好,纳食增加,A/G 48/24。随访1年未见腹水复发,一般情况良好。

【体会】 贺彦等在用此方治疗肝硬化腹水的过程中,探索出根据患者的体态鉴别肝硬化腹水的三种类型的加减用药规律:①面色灰暗发青,消瘦,腹大如鼓,加黄芪、广木香、水蛭、丹参;②腹大不甚,但形似塔状,触之坚硬紧绷,加炙龟甲、炙鳖甲、赤芍、泽兰;③脉弦大而滑且有力者,加生薏苡仁、清半夏、泽泻、柴胡;④舌质红或降,加北沙参、牡丹皮、黄精。肝硬化腹水属臌胀范畴,临床特征为本虚标实,治则多予益气健脾扶正治本,行气利水攻邪治标,佐以活血化瘀以达软缩肝脾之效。并提倡早期治疗,因正气尚未衰败,邪实易攻,水消药止。继可调理阴阳。扶正固本。正如方老临床经脸,只要腹水腹形、精神面色及舌脉象等未现败症,预后均较好。

【方源】 贺彦,巴卓玛.苍牛防己汤治疗肝硬化腹水.山东中医杂志,1996,15(6):280

萎黄,巩膜暗黄,四肢瘦削如柴,腹部膨隆如蛙(腹围92cm),腹部触诊有振荡音和波动感,肝脾触诊不满意,面、颈部及前胸均见蜘蛛痣分布,舌质紫暗、苔白微黄湿润,脉沉滑;实验室检查:ST-BiL 34.4μmol/L,TTT 10.2U,ALT 486U/L,TP 59g/L,A 29g/L,G 30g/L。脉症合参,辨证为肝郁脾虚,瘀血阻络,胆汁泛溢,三焦壅塞,水湿停蓄。治宜益气温阳扶正,疏肝健脾固肾,化瘀通络退黄,利湿行水消臌。方用“利水消臌汤”化裁:生黄芪、茵陈、鳖甲、茯苓皮、泽泻、车前子各30g,太子参13g,赤白芍、郁金、穿山甲、大腹皮、生姜皮各15g,桂枝、白术、三七、山茱萸各10g,附子7g,椒目5g,猪苓50g,通草0.5g。

复诊(5月16日):上方出入服30剂,黄疸渐退,面色较前红润,尿量增加,食欲增进,精神转佳,畏寒肢冷减轻,腹围减至89cm,大便成形。查肝功能:ST-BiL 14.6μmol/L,TTT 10.2U,ALT 264U/L,TP 62g/L,A 30g/L,G 32g/L。鉴于寒湿之邪已得温化,再治以益气扶正疏肝健脾,活瘀软坚,利水消服为主,处方:人参、穿山甲、大腹皮各15g,当归、白术、生姜皮、三七、槟榔、砂仁各10g,茯苓皮、海藻、车前子、鳖甲各30g,桂枝、椒目、炒牵牛子各7g,沉香1.5g,水蛭9g,通草0.5g。

三诊(7月20日):上方加减服60余剂,腹水明显消退(腹围减至82cm),腹胀明显减轻,自觉体力大增,神清志爽,遂以上方为宗10倍用量,制为胶囊,每服6粒,每日3次。

四诊(10月15日):续服上药至今,腹水完全消退,腹围减至74cm,肝功复查:ST-BiL 12.4μmol/L,TTT 8.6U,ALT 108U/L,TP 63g/L,A 31g/L,G 32g/L。为巩固疗效,再配上药2000粒,嘱其久服缓图。追访至1998年4月,仍一切正常。

【方源】 乔艳贞,乔艳华.乔保钧老中医治疗肝硬化腹水的经验介绍.光明中医,1995(5):59

肝硬化腹水——通利散结活血汤(乔保钧方)

【组成】 生黄芪30g,白术10g,柴胡10g,黄芩10g,枳实12g,王不留行20g,三棱9g,莪术10g,赤白芍各10g,鳖甲10g,穿山甲10g,猪苓40g,泽泻20g,大腹皮30g,云茯苓30g,桂枝6g,炙甘草6g。

【功效主治】 软坚散结,活血化瘀,温阳利水。用于肝硬化腹水。

【方解】 方中生黄芪、白术、枳实,补气行气;柴胡、黄芩、鳖甲、穿山甲、赤白芍、王不留行、三棱、莪术以软坚散结,活血化瘀;猪苓、泽泻、大腹皮、云茯苓、桂枝扶阳温运。使清者升,浊者降,共奏软坚散结,活血化瘀,温阳利水之功。用此方一般用药5小时左右开始排水,多数在用药1个月左右可使肿势消退。

【验案】 范某,男,52岁。患肝硬化腹水2年,曾在某大医院住院疗效不佳出院。于1994年3月29日慕名求治。症见患者腹部胀大如鼓,腿肿按之没指,面色黧黑,肌肤干燥,小便减少,舌质暗红有瘀点,舌体胖大,脉沉滞。上方服用40剂后喜来告曰:腹部腹水消退,腿部肿胀消除。此后每遇劳累发作2次,服用此方,屡屡见效,近1年来患者腹水未再发作,能作轻微劳动。

【方源】 乔艳贞,乔艳华.乔保钧老中医治疗肝硬化腹水的经验介绍.光明中医,1995(5):59

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